Tutkimuksen suunnittelu

Tutkimus oli kaksoissokkoutettu (tasapainotettu satunnaistettu, yksi: yksi) lumekontrolloitu tutkimus HSV-2-positiivisten raskaana olevien äitien keskuudessa, jotka osallistuivat synnytyksen klinikkaan Mulagon sairaalassa Ugandassa tammikuusta 2014 helmikuuhun 2015.

Tutkimusympäristö

Tutkimus tehtiin raskaana olevien naisten synnytysklinikalla, synnytysosastolla ja synnytyslääketieteen osastolla Mulagon sairaalan synnytys- ja naistentautien osastolla Ugandassa. Mulagon sairaala toimii Makereren yliopiston lääketieteellisen koulun opetussairaalana sekä Ugandan kansallisena lähetyssairaalana. Sairaala näkee noin 4000 naista antenataalisesti ja synnyttää noin 2000 naista kuukaudessa. Yli 90% Ugandan raskaana olevista naisista varaa synnytyksen, mutta vain 50% heistä käy kaikilla neljällä vaaditulla käynnillä. Synnytyshoidon varauksen mediaani on 20 raskausviikkoa.

PROM: n hallinta millä tahansa raskausikällä Mulagon sairaalassa alkaa diagnoosin tekemisestä. Naiset valittavat yleensä nesteen valumisesta tai vuotamisesta emättimestä ennen synnytyksen alkua. PROM-diagnoosi tehdään spekulatiivisessa tutkimuksessa, jos havaitaan nesteen yhdistymistä posteriorisessa emättimen fornixissa tai nesteen vapaata virtausta kohdunkaulasta. Kaikki naiset, joilla on PROM, hyväksytään. Antibiootteja annetaan (erytromysiini 500 mg 6 tunnin välein suun kautta tai ampisilliini 1 g 12 tunnin välein suonensisäisesti tai kefalosporiini laskimonsisäisesti ± jos epätasainen purkaus – metronidatsoli 500 mg 8 tunnin välein laskimoon). Äidin ja sikiön infektiot arvioidaan: lämpötila, pulssi, kohtuun kohdistuva arkuus, muutettu väkevä väri, täydellinen verenkuva ja hankittava näytteet viljelmille tarvittaessa (kuume, leukosytoosi, epämiellyttävä haju tai muuttunut värivirtaus). Digitaalisia emätintutkimuksia vältetään, kunnes induktio on osoitettu tai osana seurantaa aktiivisen työvaiheen aikana. Jos sikiö on kuollut missä tahansa raskauden iässä eikä emättimen antamiseen ole vasta-aiheita, synnytyksen induktio suoritetaan välittömästi. Jos emättimen luovutukseen on vasta-aihe (kaksi tai useampia P / S- tai kohdun kohdun leikkauksia, mal-esitys, mal-asema, istukan praevia), tehdään keisarileikkaus. Jos vauva on elossa äidille, jolla on PROM, ei ole vasta-aiheita emättimen antamiseen, tehdään synnytyksen induktio. Jos naisella on vasta-aihe emättimen kautta, hänelle tehdään keisarileikkaus.

Naisille, joiden PROM on elävällä sikiöllä yli 28 viikon – 36 viikon raskaudessa, annetaan steroideja sikiön keuhkojen kypsymisen edistämiseksi (Intra 12 mg 12 tunnin välein 24 tuntia). Synnytys on sitten ilmoitettu naisille, joilla on PROM raskauden ollessa yli 34 viikkoa – 36 viikkoa.

Naisille, joiden PROM on 28–34 viikkoa, odottava hoito yhdessä äidin ja sikiön hyvinvoinnin seurannalla osastolla on sitten tehdään 34 viikkoon saakka, jos kohdunsisäistä infektiota ei epäilty. Ultraääni tehdään sikiön sijainnin, kohdunkaulan tilan ja nestemäärän arvioimiseksi kerran viikossa. Antibiootteja jatketaan 5 päivän ajan. Infektion seuranta jatkuu, ja jos infektio tapahtuu, annetaan laskimonsisäisiä antibiootteja ja toimitus on tarpeen. Induktio tai keisarileikkaus suoritetaan päivystävän synnytyslääkärin arvioinnin mukaan.

Synnytyksen jälkeen antibiootteja annetaan 24 tunnin ajan potilaille, joilla ei ole todisteita tartunnasta. Naisilla, joilla on todisteita infektiosta, antibiootteja jatketaan 5 päivän ajan. Vauvoja seurataan infektioiden varalta ja heidät viedään vastasyntyneiden hoitoyksikköön, jos on todisteita tartunnasta.

Tutkimuksen osallistujat

HSV-2-serostaatin seulonta

Seulottiin suostuneita naisia 20–26 raskausviikolla HSV-2-serostaatin suhteen määritettynä HerpeSelect HSV-2 ELISA: lla (Focus Diagnostics, CA, USA). Kullakin tutkimuksen osallistujalla otettiin kaksi millilitraa (ml) verta tavallisiksi vakutainereiksi (BD, Biosciences) ja kuljetettiin testauslaboratorioon eli immunologialaboratorioon Makereren yliopiston terveystieteiden korkeakoulussa. Laboratoriossa otettiin talteen yksi ml seerumia samana päivänä ja varastoitiin 2–8 ° C: seen, kun ELISA-testit oli tehtävä 48 tunnin kuluessa, tai -80 ° C: ssa näytteille, jotka oli testattava sen jälkeen. testin suorittamisen jälkeen varastoidut seeruminäytteet asetettiin työpöydälle noin 1 tunniksi niiden saattamiseksi huoneenlämpötilaan. Kymmenesosa seerumista sekoitettiin 100 mikrolitran näytteen laimennusaineeseen ennen HSV-2 IgG -testausta valmistajan ohjeiden mukaisesti.HerpeSelect HSV-2 ELISA: n herkkyys on 96–97% ja spesifisyys 98% valmistajan mukaan. Pidimme raja-arvoa 3,5 ja sitä suurempaa optista tiheyttä positiivisena ja sitä alhaisempana negatiivisena, kuten äskettäisissä tutkimuksissa on käytäntö herkkyys- ja spesifisyystutkimusten jälkeen.

Inkluusio- ja poissulkemisperusteet tutkimukseen

Mukana olivat 18–43-vuotiaat 18–43-vuotiaat seropositiiviset HSV-2-raskaana olevat naiset 28 raskausviikolla millä tahansa pariteetilla ja osallistuessaan Mulagon sairaalan synnytyksen klinikkaan. 28 viikkoa on sikiön elinkelpoisuuden alin ikä Ugandan terveysministeriön ohjeiden (Essential Mother and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, heinäkuu 2009) mukaan. Ainakin joka toinen 28. viikolla tai sen jälkeen syntynyt vauva selviää ilman pitkäaikaisia komplikaatioita Ugandassa. Poistettiin yksi nainen, jolla oli aktiivisia sukuelinten herpeettisiä vaurioita (tarvitsi suurempaa ACV-annosta), ja yksi nainen, jolla oli suuri lääkityskuorma (jolla oli sekä HIV- että diabeettinen hoito). Emme myöskään sisällyttäneet niitä, jotka palasivat 28 viikon jälkeen.

Interventiot

Ilmoittautuneet osallistujat määritettiin satunnaisesti suhteessa yksi yhteen ottamaan 400 mg oraalista asykloviiria kahdesti päivässä tai vastaavaa. lumelääke 28 viikosta 36 loppuun viikkoon käyttämällä satunnaisia tietokoneella luotuja lukuja. Osallistujia käskettiin ottamaan tabletit suun kautta päivittäin ja tuomaan jäljellä olevat tabletit takaisin seuraavalla käynnillä.

Intervention samankaltaisuus

Asykloviiri ostettiin Laborex-apteekista, jolla oli lupa myydä. Ugandassa ja oli Makerere-yliopiston hankintaluettelossa. Asykloviiri oli jo kansallisen lääkeviranomaisen (NDA) hyväksymä, ja sitä voitiin käyttää, jos se oli tarkoitettu raskaana oleville naisille ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen. Lumelääke oli tavallinen tabletti, joka sisälsi natriumtärkkelysglykolaattia, magnesiumstearaattia ja maissitärkkelystä, ja jonka valkoinen päällyste oli muotoiltu samankaltaisen ulkoasun kanssa kuin asykloviiritabletit. Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited pakkaa molemmat lääkkeet samankaltaisiin astioihin, joita ei voida erottaa paitsi satunnaislukujen etiketillä.

Satunnaistaminen

KPI: n apteekki jakoi asykloviirin tai lumelääkkeen satunnainen tietokoneella luotu luettelo. Satunnaistussekvenssi tuotettiin käyttämällä online-tutkimuksen satunnaistinta suhteessa 1: 1 tilastollinen, joka ei osallistunut tutkimukseen. Jako oli sellainen, että jokainen osallistuja ilmoittautui ja sai tutkimusnumeron tutkimusavustajilta. Osallistujat saatettiin sitten nimettyyn tutkimusapteekkiosastoon, jossa vastaava kirjekuori avattiin. Siinä kirjekuoressa oli satunnainen koodi, joka vastasi vastaavan lääkeainesäiliön koodia, joka annettiin asiakkaalle päivittäin otettavaksi.

Näytekoon laskeminen

Tämän tutkimuksen otoskoko määritettiin membraanien ennenaikaisen ennenaikaisen repeämisen (Pre-PROM) ensisijaiselle tulokselle käyttämällä Open Epin online-näytekoon laskinta. Kaavan taustalla oli Fleiss-kaava otoksen koon määrittämiseksi vertailututkimuksissa, joissa tulos on osa (Fleiss et ai. 1980), (Tilastolliset menetelmät nopeuksille ja osuuksille, kaavat 3.18 & 3.19. PROM: n osuus ilman interventiota oli 12%, mikä oli osastolla PROM päivittäin työosastolla olevien osastojen tiedot osastojen vuoden 2012 tietojen mukaan. Odotetun tuloksen osuuden interventioryhmässä pidettiin 1,2% (asykloviirin käyttö vähensi sukupuolielinten irtoamista 34-37%: sta 2-4%: iin, mikä oli yli 90%: n vähennystä) .Tutkimuksessa käytettiin 95%: n luottamusväliä ja 80%: n tehoa. Laskettu näytekoko oli 83 kummassakin haarassa. Lisäsimme odotetun 20% (17 osallistujaa kumpaankin käsivarteen) menetys seurannaksi, mikä antaa meille 100 naista asykloviirissä ja 100 lumelääkeryhmässä.

Näytteenottomenettely

Tarvittavan näytteen saaminen , peräkkäinen näytteenottomenetelmä raskaana oleville äideille, jotka täyttivät osallistumiskriteerit tehtiin, kunnes vaadittu näyte saavutettiin.

Sokkoutus

Tutkija, tutkimusavustajat ja osallistujat sokeutettiin siihen, mitä osallistuja sai (asykloviiri tai lumelääke). Vain apteekki (joka teki pakkauksen) ja tilastotieteilijä (satunnaistamislomakkeen kanssa) tiesivät, mikä pakattu.

Tulokset

Ensisijainen tulos oli ennenaikaisten repeämien kehittyminen. kalvot ennen tai viimeistään 36 viikkoa. Toissijaisia tuloksia olivat ennenaikainen synnytys, äiti, lapsen sepsis, HSV-2-sukupuolielinten irtoaminen aikavälillä, sikiön kuolema, alhainen syntymäpaino, matala Apgar-pisteet (alle 7 5 minuutin kohdalla), pääsy vastasyntyneiden erityishoitoyksikköön ja lääkkeiden sivuvaikutukset. PROM diagnosoitiin historiasta läpinäkyvän nesteen läpäisemiseksi emättimestä ja vahvistettiin steriilillä speculum-tutkimuksella.

Ennenaikainen synnytys on vauvan syntymä ennen 37 täydellistä raskausviikkoa.Äidin synnytyksen jälkeinen sepsis on sukupuolielinten ja syntymäkanavan infektio membraanien repeytymisestä tai synnytyksen alkamisesta loppuun 6 viikon kuluttua synnytyksestä. Vauvan sepsiksen kliinisiä piirteitä ovat epänormaali emättimen vuoto, vatsakipu ja kuume, jonka lämpötila on 38,5 ° C. Tutkimuksessamme otimme lapsen sepsiksen epänormaalina emättimen vuotona ja kuumeena, jonka havaitsimme 24 ja 72 tunnin synnytyksen jälkeen. Alhainen syntymäpaino otettiin alle 2500 gramman pikkulasten painoksi.

HSV-2: n sukupuolielinten irtoaminen aikavälillä pidettiin todisteena kohdunkaulan pyyhkäisyn HSV-2-DNA: sta käyttäen 38 viikossa tehtyä PCR: ää joko synnytyksen aikana tai synnytyksen aikana. ei tai aikaisemmin ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä. PCR-menettely oli samanlainen kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Erityisesti DNA uutettiin puuvillapyyhkeistä fenolikloroformi / iso-amyylialkoholi. HSV-2 tunnistettiin sitten alukkeilla ja koettimilla, jotka käyttävät FluoroType HSV-2 -ohjelmistoa, versio 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Saksa). Tässä menetelmässä 6 mikrolitraa uutettua DNA: ta lisättiin 10 mikrolitraan vahvistinsekoituksia (A ja B) ja yksijuosteiseen koettimeen, joka antoi väriä, kun HSV-DNA oli lähellä (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Saksa). Sitten värillinen koetin lämmitettiin Fluorocycler®-laitteella ja sitten mitatun värin voimakkuus mitattiin lämpötilan noustessa. Herpeettisillä nukleotidisekvensseillä on erilaiset sulamispisteet, jotka on piirretty käyrinä. Sekvenssitunnistinohjelmisto tulkitsi HSV-2-DNA: ta vastaavien sulamispisteiden piikkien esiintymisen tai puuttumisen antamalla positiiviset tai negatiiviset tulokset (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Saksa).

Arvioidut lääkkeen sivuvaikutukset sisälsivät : näön hämärtyminen, huimaus, uneliaisuus, pahoinvointi, oksentelu, herkkyys auringonvalolle, yliherkkyys ihottuma, kuume, hallusinaatiot ja veri virtsassa. Muita arvioituja vaikutuksia olivat epänormaalit hemoglobiinipitoisuudet, maksan alaniinitransferaasi ja kreatiniinipitoisuus membraanien ennenaikaisen repeämisen ajankohtana tai 38 viikkoa.

Riippumattomiin muuttujiin sisältyivät sosiodemografiset ominaisuudet (ikä, siviilisääty, korkein taso) saavutettu koulutus, ammatti ja pariteetti); synnytyshistoria, kuten kalvojen ennenaikainen repeämä, synnytystä edeltäneiden sairaalatietojen perusteella saatu HIV-tila sekä samanaikainen kandidiaasi ja Trichomonas vaginalis.

Tutkimusmenettelyt ja seuranta

Lähtötilanteen sosio-demografiset ja synnytyslääkärit tiedot kerättiin ja tallennettiin haastattelijan hallinnoimiin tapausilmoituslomakkeisiin ilmoittautuneille osallistujille kätilöistä, jotka olivat koulutettuja tutkimusmenetelmiin. HIV-serostaatti saatiin synnytyksen ennätyksistä. Tehtiin synnytystutkimus, jota seurasi lantion tutkimus ja sitten otettiin kaksi emätinpyyhettä kandidiaasin ja Trichomonas vaginaliksen varalta. Neljä millilitraa verta otettiin munuaisten toiminnan, maksan toiminnan ja täydellisen hemogrammin perusteella.

Tutkimusvierailut tehtiin 32., 36., 38. viikolla ja synnytyksen jälkeen. 32 viikon vierailu oli 4 viikkoa ilmoittautumisen jälkeen, ja se toimi rutiinisyntyneenä hoitona terveysministeriön ohjeiden ja vastaavan satunnaiskoodin sisältävän tutkimuslääkkeen täyttämiseksi. 36 viikon vierailulla tehtiin: synnytystä edeltävä hoito, tarkastelu satunnaistetun interventiotutkimusjakson päättymisestä ja rutiininomaisen tukahduttavan asykloviirin antaminen. Vierailujen aikana 32. ja 36. viikolla arvioitiin lääkkeiden noudattamista ja valituksia. Vaatimustenmukaisuus mitattiin itsearvioinnilla tutkimuksen lääkkeen ottamisen kestosta. Lisäksi kaikki samanaikaiset lääkkeet havaittiin ja dokumentoitiin. Lisäksi asiaankuuluvat tutkimukset tehtiin. Kaikille potilaille annettiin rautaa ja foolihappoa suun kautta. Lisäksi sulfadoksiini / pyrimetamiini (FansidarTM) malarian ehkäisyyn annettiin Ugandan terveysministeriön ohjeiden mukaisesti (Essential Mother & Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, heinäkuu 2009). Kaikkien osallistujien kannalta asiaankuuluvat asiakirjat tehtiin jokaisella vierailulla.

PROM: n kehittäneille naisille annettiin antibiootteja ja heitä hoidettiin sairaalan protokollan mukaisesti, joka on sovitettu Kanadan synnytyslääkäreiden ja gynekologien seurasta. Kuumetta ja epänormaalia emättimen vuotamista koskevat valitukset arvioitiin 24 ja 72 tuntia synnytyksen jälkeen. Lisäksi sikiön kuolema, alhainen syntymäpaino, Apgar-pisteet ja pääsy vastasyntyneiden erityishoitoyksikköön kirjattiin myös asiaankuuluviin lomakkeisiin. Otimme kohdunkaulan pyyhkeitä HSV-2 DNA-PCR: lle 38 viikossa / tai ennen sitä, jos osallistuja sai ennenaikaisen toimituksen tai membraanin repeämisen. Niille naisille, jotka jättivät 38 viikon vierailun, teimme kohdunkaulan pyyhkäisyn milloin tahansa, kun he tulivat synnytykseen. Täysi hemogrammi, munuaisten ja maksan toimintakokeet toistettiin loppukäynnillä. Mahdolliset valitukset kirjattiin haittatapahtumalomakkeeseen. Vakavat haittatapahtumat (SAE) määritettiin ennalta: vauvan ottaminen vastasyntyneiden yksikköön yli 24 tunnin ajaksi, sikiön kuolema plus äidin takaisinotto lapsi- tai äidin kuoleman aikana.SAE: t oli kirjattava vakavaan haitalliseen muotoon, mutta meillä ei ollut yhtään. Kaikki lääkkeet, jotka oli määrätty ja jaettu osallistujille, kirjattiin samanaikaiseen huumelokiin.

Tiedonhallinta, laadunvalvonta ja tilastollinen analyysi

Kaikilla tutkimusavustajilla oli koulutusta tutkimus, suostumusprosessi ja tiedonkeruu viikkoa ennen tutkimusta. Oli myös viikoittaisia opintokokouksia, joissa tarkasteltiin ilmoittautumisen edistymistä ja vastattuja haasteita. Asiaankuuluva kertauskoulutus tehtiin tarpeen mukaan. Kyselylomakkeita kokeiltiin. Akkreditoituja laboratorioita käytettiin tutkimustutkimuksiin. Tutkimuslääkäri ja johtava tutkija tarkasivat päivittäin tietojen tyhjentävyyden. Kyselyt nostettiin päivittäin ja ratkaistiin. Kaksinkertainen tietojen syöttö tehtiin EPI-INFO-ohjelmalla. Tiedot vietiin sitten STATA-versioon 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) analysointia varten.

Riippumaton tietojen ja turvallisuuden seurantalautakunta (DSMB) perustettiin valvomaan tiedonsiirron turvallisuutta ja edistymistä. oikeudenkäynti. Jos ilmeni vakava haittatapahtuma (äidin tai sikiön takaisinotto tai kuolema), siitä oli ilmoitettava 24 tunnin kuluessa DSMB: lle, sitten HDREC: lle ja UNCST: lle. Kukaan osallistujista ei ilmoittanut vakavasta haittatapahtumasta, joten SAE-raportteja ei tehty.

DSMB: n välianalyysi ja tarkistus

Välianalyysi tehtiin, kun tietoja oli kertynyt 30%: lle otoksen koosta (60 osallistujaa). Kummassakin haarassa ei ole raportoitu vakavista haittatapahtumista. Asykloviiriryhmässä ei ollut eroja kontrolliryhmään verrattuna haitallisten tulosten suhteen, joten tutkimuksen annettiin jatkua loppuun.

Käytettiin tarkoitusta analyysin hoitamiseksi. Kaikki satunnaistetut osallistujat sisällytettiin analyysiin ja pidettiin ryhmässä, johon heidät osoitettiin. Ensisijainen päätetapahtuma oli membraanirepeytymisen kehittyminen 36 viikkoon mennessä.

Kuvailevat tilastot

Interventio- ja lumeryhmien kategoriatiedot koottiin lukumäärinä ja osuuksina, kun taas jatkuvat muuttujat, kuten ikä. käyttämällä keskimääräisiä ja keskihajontoja.

Kaksimuuttujaanalyysi

Interventioryhmien ja lumelääkeryhmän vertailu tehtiin lähtötilanteen ominaisuuksien perusteella. Laskettiin ja verrattiin PROM: n ilmaantuvuutta 36 viikkoon mennessä asykloviiri-, lumelääkeryhmässä käyttämällä riskisuhteita, ja riskisuhteiden merkitys arvioitiin p-arvoilla ja 95%: n luottamusväleillä.

Potilaiden prosenttiosuus, joille kehittyi toissijaisia tuloksia interventio- ja lumelääkeryhmässä, laskettiin ja verrattiin käyttämällä riskisuhteita ja riskisuhteiden merkitsevyys arvioitiin p-arvojen ja 95%: n luottamusvälien avulla.

Eettinen huomio

Eettinen hyväksyntä tutkimusprotokollalle, tapausraportti- ja suostumuslomakkeille saatiin Makereren yliopiston terveystieteiden korkeakoulun lääketieteellisen korkeakoulun tutkimus- ja etiikkakomitealta ja Ugandan tiedeneuvostolta. ja tekniikka (hyväksyntänumero HS 1413). Saimme kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen kaikilta seulotuilta ja ilmoittautuneilta osallistujilta. Kaikilla osallistujilla oli terveyskasvatus HSV-2: n ehkäisystä. Kaikille osallistujille, jotka olivat saavuttaneet 36 viikkoa raskautta, annettiin asikloviiria estämään vauvoja saamasta HSV-2: ta perinataalisesti. Kerätyt tiedot sisälsivät arkaluonteisia tietoja seksikäytännöistä, joten kaikessa tutkimusdokumentaatiossa noudatettiin luottamuksellisuutta. Tietueet asetettiin kaksoislukon alle. Tiedot sisälsivät nimikirjaimet eikä nimiä.