Eteisvärinän alkuperäinen hallinta

KUVA 3.

Alustava lähestymistapa potilaaseen, jolla on akuutti eteisvärinä. (IV = laskimoon; J = joule; TEE = transesofageaalinen ekokardiografia)

Tiedot Falk RH: lta. Eteisvärinä. N Engl J Med 2001; 344: 1067–78.

Kammiotaajuuden hallinta alle 100 lyönnin minuuttinopeuden saavuttamiseksi on yleensä ensimmäinen vaihe eteisvärinän hallinnassa. Beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat ja digoksiini (lanoksiini) ovat lääkkeitä, joita käytetään yleisimmin nopeuden säätelyssä3,4,7 (taulukko 1) .3 Näillä aineilla ei ole osoitettu olevan tehoa eteisvärinän muuntamisessa sinusrytmiksi, eikä niitä tule käyttää tähän tarkoitukseen.4,7,10,11

Beetasalpaajat ja kalsiumkanavasalpaajat ovat valittuja lääkkeitä, koska ne tarjoavat nopean nopeudensäädön. 4,7,12 Nämä lääkkeet vähentävät tehokkaasti sydämen lyöntitiheyttä lepotilassa ja liikunnan aikana potilailla, joilla on eteisvärinä. Lääkevalintaa ohjaavia tekijöitä ovat potilaan terveydentila, samanaikainen sydämen vajaatoiminta, lääkityksen ominaisuudet ja lääkärin kokemus erityisistä lääkkeistä.

Verrattuna beetasalpaajiin ja kalsiumiin kanavan salpaajilla, digoksiini on vähemmän tehokas kammionopeuden säätelyyn, erityisesti harjoituksen aikana. Digoksiinia käytetään useimmiten lisäterapiana sen hitaamman vaikutuksen alkamisen (yleensä 60 minuuttia tai enemmän) ja heikon voimakkuuden vuoksi atrioventrikulaarisen solmun estoaineena. 3,13 Sitä voidaan käyttää, kun nopeuden hallinta harjoituksen aikana on vähemmän huolestuttavaa .4,7,12 Digoksiini on positiivinen inotrooppinen aine, joten se on erityisen hyödyllinen systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. kammiotaajuuden alkuvaiheen säätelyyn potilailla, joilla on eteisvärinä. Näitä aineita annetaan laskimonsisäisesti bolusannoksina, kunnes kammiotaajuus hidastuu.7 Dihydropyridiinikalsiumkanavasalpaajat (esim. Nifedipiini, amlodipiini, felodipiini, isradipiini, nisoldipiini) eivät ole tehokkaita kammiotaajuuden hallinnassa.

Lääkärit voi käyttää ”15 sääntöä” annettaessa diltiatseemia 70 kg painaville potilaille: anna ensin 15 mg laskimoon kahden minuutin aikana, toista annos tarvittaessa 15 minuutissa ja aloita sitten 15 mg: n laskimonsisäinen infuusio tunti; titraa annos kammiotaajuuden säätämiseksi (5-15 mg tunnissa). Verapamiilia voidaan käyttää 5-10 mg: n annoksena laskimoon kahden minuutin aikana ja tarvittaessa tarvittaessa 30 minuutissa. Vaikka kaikki kalsiumkanavasalpaajat voivat aiheuttaa hypotensiota, verapamiilia tulisi käyttää erityisen varoen, koska lääkkeen suhteellisen pitkä vaikutus voi johtaa pitkittyneeseen hypotensioon.

Beetasalpaajat, kuten propranololi (Inderal) ja esmololi (Brevibloc), voivat olla edullisempia kuin kalsiumkanavasalpaajat sydäninfarktista tai angina pectorisista kärsivillä potilailla, mutta niitä ei tule käyttää astmapotilailla. Ensimmäisenä hoitona annetaan 1 mg propranololia laskimonsisäisesti kahden minuutin aikana; tämä annos voidaan toistaa viiden minuutin välein enintään 5 mg: aan. Propranololin ylläpitoannos on 1-3 mg laskimoon neljän tunnin välein. Esmololilla on erittäin lyhyt puoliintumisaika, ja se voidaan antaa jatkuvana laskimonsisäisenä infuusiona nopeuden hallinnan ylläpitämiseksi (taulukko 1). 3

Huolimatta supistumisvaikeuksista supistuvuuteen (ellei poistofraktio ole alle 0,20), kalsium kanavasalpaajia ja beetasalpaajia voidaan käyttää kammiotaajuuden alkuohjaukseen sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Hapen kulkeutuminen sydämeen paranee yleensä paljon, kun kammiotaajuus on hallinnassa (alle 100 lyöntiä minuutissa). Hitaampi kammiovasteprosentti antaa myös enemmän aikaa sydämelle ja parantaa siten sydämen tuotantoa.14 Pitkäaikaisen kalsiumkanavasalpaajien tai beetasalpaajien hoidon edut tulisi kuitenkin punnita huolellisesti negatiivisiin inotrooppisiin vaikutuksiin nähden. Nopeuden hallintaa varten tarkoitetut lääkkeet voidaan yleensä lopettaa, kun sinusrytmi on palautunut. 3

Rajoitetut tiedot viittaavat siihen, että yhdistelmähoidot tarjoavat paremman nopeuden hallinnan kuin mikään muu aine yksin. 15

SINUSRYTHMIN PALAUTTAMINEN

Lääketieteellinen (farmakologinen) kardioversio

Kun eteisvärinää sairastavat potilaat ovat vakiintuneet ja kammiotaajuus on hallinnassa, seuraava näkökohta on muuntaminen sinusrytmiksi. Päätös sinusrytmin palauttamisesta tulisi yksilöidä.

Moniin syihin, miksi farmakologista kardioversiota ei yritetä, ovat eteisvärinän kesto yli 48 tuntia, eteisvärinän toistuminen useista hoitoyrityksistä huolimatta, rytmihäiriölääkkeiden heikko sietokyky , pitkälle edennyt potilaan ikä ja siihen liittyvä rakenteellinen sairaus, vasemman eteisen suuri koko (yli 6 cm) ja sairaan sinusoireyhtymän esiintyminen.2 Jatkuva eteisvärinä liittyy kuitenkin pitkäaikaisiin komplikaatioihin, jotka voidaan parhaiten välttää palaamalla nopeasti jatkuvaan normaaliin sinusrytmiin ja taustalla olevan iskeemisen tai rakenteellisen poikkeavuuden korjaamiseen. Varhainen onnistunut kardioversio voi myös vähentää toistuvan eteisvärinän ilmaantuvuutta. 3

Lääketieteellinen kardioversio voi olla tarkoituksenmukaista tietyissä tilanteissa, varsinkin kun riittäviä laitteita ja tukea sähköiselle kardioversiolle ei ole saatavilla tai kun potilaat eivät ole koskaan olleet eteisissä fibrillointi ennen. Farmakologiset aineet ovat tehokkaita muuntamalla eteisvärinä sinusrytmiksi noin 40 prosentilla hoidetuista potilaista. 2,3

Lääkärin tulee käyttää lääketieteellistä kardioversiota vasta harkittuaan huolellisesti proarytmisten komplikaatioiden mahdollisuutta, erityisesti potilailla, joilla on rakenteellisia rakenteita sydänsairaus tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.7 Koska kardioversio voi johtaa systeemisiin embolioihin, hepariinia tulisi antaa ennen lääketieteellisen kardioversioyrityksen tekemistä7 (lisätietoja aiheesta II). Varfariinin (Coumadin) antikoagulointia tulisi jatkaa neljän viikon ajan kardioversiosta. . Seuraavia laskimoon annettavia lääkkeitä voidaan myös käyttää: dofetilidi (Tikosyn), ibutilidi (Corvert), prokainamidi tai amiodaroni (Cordarone). 8,16

Tuoreessa katsauksessa4 ja meta-analyysissä17 pääteltiin, että flekainidi, ibutilidi ja dofetilidi olivat tehokkaimpia aineita eteisvärinän lääketieteellisessä muuntamisessa, mutta propafenoni ja kinidiini olivat myös tehokkaita. Wolff-Parkinson-White-oireyhtymän läsnä ollessa prokainamidi on ensisijainen lääke eteisvärinän muuntamiseksi.7 Vähemmän näyttöä tukee disopyramidin (Norpace) ja amiodaronin käyttöä, ja todisteet tukevat negatiivista vaikutusta sotalolille (Betapace) .4, Jotkut tutkijat pitävät kuitenkin amiodaronia tehokkaimpana aineena siirtymässä sinusrytmiksi potilailla, jotka eivät reagoi muihin aineisiin. 7

Kinidiinin, disopyramidin, propafenonin ja sotalolin on havaittu olevan tehokkaita sinusrytmin ylläpitämisessä. Eräässä tutkimuksessa, jossa verrattiin amiodaronia ja disopyramidia, havaittiin kohtalaisia todisteita amiodaronin tehosta sinusrytmin ylläpitämisessä. 17

Rytmihäiriölääkkeiden valinta tulisi yksilöidä potilaan munuaisten ja maksan toiminnan, samanaikaisten sairauksien, vuorovaikutuksessa olevien lääkkeiden käyttö ja taustalla oleva kardiovaskulaarinen toiminta. Laskimonsisäisen lääkevalmisteen saatavuuden ja tehokkuuden vuoksi yhtä lääkettä voidaan käyttää muuntamiseen ja toista ylläpitohoitoon. Amiodaroni on suositeltava aine potilaille, joiden ejektiofraktio on pieni (alle 0,35) tai rakenteellinen sydänsairaus.Potilaita on seurattava tarkasti, koska kinidiini, propafenoni ja amiodaroni voivat lisätä kansainvälistä normalisoitua suhdetta, kun niitä käytetään varfariinin kanssa. Nämä samat lääkkeet ja verapamiili nostavat digoksiinitasoja, mikä saattaa edellyttää digoksiiniannoksen pienentämistä.7

Kysymystä siitä, pitäisikö nopeuden tai rytmin hallinnan olla etusijalla, tutkitaan satunnaistetussa tutkimuksessa (eteisvärinä Rytminhallinnan seurantatutkimus) .18 Äskettäin tehdyssä pienessä tutkimuksessa19 tutkittiin nopeuden säätöä (käyttäen diltiatseemia) verrattuna rytmin hallintaan (käyttäen amiodaronia) ja antikoagulaatiota. Nopeuden hallinta oli kaiken kaikkiaan yhtä hyvä kuin rytmin hallinta oireiden vähentämisessä tai eliminoinnissa ja sairaalahoidon määrän vähentämisessä, mutta vertailevaa vaikutusta aivohalvausriskiin ei tutkittu.

Sähkökardioversio

Kun potilaat eteisvärinällä ovat hemodynaamisesti epävakaat (esim. angina pectoris, hypotensio), eivätkä ne reagoi elvyttäviin toimenpiteisiin, hätätilanteiden sähköinen kardioversio on osoitettu. Stabiileilla potilailla valinnainen kardioversio suoritetaan kolmen viikon varfariinihoidon jälkeen.7,8 Trombusien muodostumisen estämiseksi varfariinia jatketaan neljän viikon ajan kardioversiosta. Vaikka sähköisen kardioversion onnistumisaste on korkea (90 prosenttia), turvalliseen suoritukseen tarvitaan asianmukaiset laitteet ja asiantuntemus. 3

Jos aikaa on ja potilaat ovat tietoisia, sedaatio tulisi saavuttaa ennen kardioversiota. Synkronoitu ulkoinen tasavirta-kardioversio suoritetaan tyynyjen ollessa sijoitettu etu- ja takaosaan (rintalastan yli ja lapaluiden väliin) 100 jouleen (J). Jos vastausta ei tapahdu, virta syötetään uudelleen 200 J: ssa; jos vastausta ei vieläkään ole, virta nostetaan 300 J: iin ja sitten enintään 360 J: een. Jos potilaita ei voida siirtää, tyynyjä voidaan kiinnittää rintakehän oikean reunan ja vasemman sivuseinän yli. 3

Potilaita, joilla on eteisvärinä kammiotaajuudella, joka on alle 150 lyöntiä minuutissa ja jotka ovat hemodynaamisesti stabiileja, voidaan aluksi hoitaa kammiotaajuuden hallintaan tarkoitetuilla lääkkeillä ja laskimoon annetulla hepariinilla antikoagulointia varten (lisätietoja on osassa II). Lääketieteellistä kardioversiota tai valittavaa sähköistä kardioversiota voidaan sitten pitää sopivana. Potilaita seurataan yleensä sairaalassa kardioversiota yritettäessä. Eräässä tutkimuksessa20 dokumentoitiin kuitenkin positiivisia tuloksia kardioversiohoidon ensiapuosastolle, jota seurasi hemodynaamisesti stabiilien potilaiden suora purkaminen ilman kongestiivista sydämen vajaatoimintaa. transesofageaalisen echokardiografian käyttö American Heart Associationin ohjeiden mukaisesti.7 Transesofageaalista echokardiografiaa käytetään trombien havaitsemiseen oikeassa eteisessä. Jos trombeja ei ole, sähköinen kardioversio voidaan suorittaa välittömästi; jos trombeja havaitaan, kardioversiota voidaan lykätä, kunnes potilaille on annettu kolme viikkoa oraalista antikoagulointia varfariinia käyttäen. komplikaatioiden, kuten sydämen vajaatoiminnan ja embolisen aivohalvauksen, riskin, sinusrytmin palautumisen uskotaan olevan parempi kuin eteisvärinän jatkuminen. Sinusrytmin palauttaminen ei kuitenkaan ole aina mahdollista. Iäkkäillä potilailla, joilla on pitkäaikainen eteisvärinä, toistuvat kardioversioyritykset voivat olla haitallisia. Mahdollisuudet palata sinusrytmiin ja ylläpitää niitä ovat pienemmät pitemmän eteisvärinän keston aikana ja pienenevät erityisen matalille tasoille, kun eteisvärinä on ollut läsnä yli vuoden ajan. Kun kardioversio ei ole sopiva tai epäonnistunut, kammiotaajuuden hallintaan tulisi käyttää lääkitystä ja antikoagulaatiohoitoa tulisi harkita.

Yleiset suositukset eteisvärinän ensimmäisestä hoidosta on esitetty taulukossa 2.2,3,7,8 , 22