Signos y síntomas clásicos
La uremia afecta a casi todos los sistemas de órganos (tabla 18.1). El término a menudo connota una enfermedad prolongada, pero la uremia puede surgir con insuficiencia renal aguda o crónica. Las manifestaciones comunes incluyen pérdida de apetito, alteración del olfato y del gusto, náuseas, vómitos, debilidad progresiva y fatiga, neuropatía, alteración del sueño, alteración del estado mental, prurito y reducción de la función plaquetaria. La helada urémica, que refleja la excreción de urea a través de la piel, y el fetor urémico, que refleja la descomposición de la urea en amoniaco en la saliva, son ahora raras, ya que la diálisis suele iniciarse antes de que se desarrollen estos signos. De manera similar, el estupor urémico, el coma y la muerte son poco comunes en los entornos de atención médica modernos, excepto cuando la diálisis se pospone en el contexto de la paliación.
El contexto clínico es muy importante al evaluar la contribución de la uremia a la presentación de un paciente. Por ejemplo, a veces se invoca la uremia como la causa del coma en la unidad de cuidados intensivos, cuando en realidad la lesión cerebral hipóxica o isquémica, la infección, la hipercapnia, la enfermedad hepática y los medicamentos sedantes pueden desempeñar un papel más importante. Los efectos de confusión de los medicamentos siempre requieren una consideración cuidadosa. Por ejemplo, la acumulación de medicamentos eliminados por vía renal, como morfina, oxicodona, gabapentina y pregabalina, puede causar náuseas, sedación o hallazgos neurológicos anormales que pueden confundirse con uremia.4,5 Factores específicos del paciente como la edad, la fragilidad , reserva cognitiva y cardiopulmonar, y otras comorbilidades afectan la forma en que se manifiesta la uremia. Además, aunque esbozamos una distinción conceptual entre uremia y alteraciones en las funciones de líquidos, electrolitos y endocrinos renales, esta compartimentación a menudo no es factible en la práctica clínica. Por ejemplo, la fatiga en pacientes urémicos a menudo se ve agravada por insuficiencia cardíaca congestiva y anemia. No existe un estándar de oro para aislar los efectos de la uremia o clasificar su gravedad. Por lo tanto, el reconocimiento y la evaluación de este síndrome proteico solo se puede realizar junto a la cama, de forma individualizada.
La variabilidad con el momento de inicio de la uremia aumenta esta complejidad. La uremia existe a lo largo de un continuo de insuficiencia renal, con déficits sutiles detectables a niveles relativamente modestos de disfunción renal. En la práctica clínica, sin embargo, el término generalmente se reserva para la aparición de signos y síntomas lo suficientemente graves como para hacer que se considere el inicio de la diálisis. Esto generalmente no ocurre hasta que la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) es menor de 15 ml / min / 1,73 m2. Los resultados de un ensayo clínico importante proporcionan una perspectiva valiosa sobre este período de transición. El estudio IDEAL asignó al azar a 828 adultos con eGFR de 10 a 15 ml / min / 1,73 m2 al inicio de diálisis temprano (eGFR de 10 a 14 ml / min / 1,73 m2) o tardío (eGFR de 5 a 7 ml / min / 1,73 m2). En el grupo de inicio temprano, la mediana de tiempo hasta el inicio de la diálisis fue de 1,8 meses en comparación con 7,4 meses para el grupo de inicio tardío. En particular, 322 (75,9%) del grupo de inicio tardío iniciaron la diálisis antes de que su TFGe hubiera alcanzado el rango objetivo, de modo que la TFGe media al inicio de la diálisis fue de 9,8 ml / min / 1,73 m2. Las razones para iniciar la diálisis con una TFGe > 7 ml / min / 1,73 m2 en el grupo de inicio tardío son informativas: 234 para uremia, 28 para sobrecarga de líquidos, 25 a criterio del médico, y 4 para hiperpotasemia. Por lo tanto, entre los individuos asignados al azar para el inicio tardío, la uremia fue la principal indicación para el inicio de la diálisis y fue evidente en la mayoría de los pacientes cuando la eGFR había caído a ~ 7 ml / min / 1,73 m2. Durante una mediana de seguimiento de 3,6 años, no hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos de inicio temprano y tardío, lo que respalda el uso de la aparición de síntomas urémicos como un criterio principal para el inicio de la diálisis.
