Klassieke tekenen en symptomen
Uremie treft bijna elk orgaansysteem (tabel 18.1). De term duidt vaak op langdurige ziekte, maar uremie kan optreden bij acuut of chronisch nierfalen. Veel voorkomende manifestaties zijn onder meer verlies van eetlust, veranderde geur en smaak, misselijkheid, braken, progressieve zwakte en vermoeidheid, neuropathie, verminderde slaap, veranderde mentatie, pruritus en verminderde plaatjesfunctie. Uremische frost, die de uitscheiding van ureum door de huid weerspiegelt, en uremische foetor, die de afbraak van ureum tot ammoniak in speeksel weerspiegelt, zijn nu zeldzaam omdat dialyse meestal wordt gestart voordat deze symptomen zich voordoen. Evenzo zijn uremische stupor, coma en overlijden ongebruikelijk in moderne gezondheidszorgomgevingen, behalve wanneer dialyse wordt uitgesteld in de context van palliatie.
De klinische context is van groot belang bij het evalueren van de bijdrage van uremie aan de presentatie van een patiënt. Uremie wordt bijvoorbeeld soms aangeroepen als de oorzaak van coma op de intensive care, terwijl in feite hypoxisch of ischemisch hersenletsel, infectie, hypercarbia, leverziekte en kalmerende medicatie een belangrijkere rol kunnen spelen. De verstorende effecten van medicijnen moeten altijd zorgvuldig worden overwogen. De ophoping van renaal geklaarde medicijnen, zoals morfine, oxycodon, gabapentine en pregabaline, kan bijvoorbeeld misselijkheid, sedatie of abnormale neurologische bevindingen veroorzaken die kunnen worden aangezien voor uremie.4,5 Patiëntspecifieke factoren zoals leeftijd, zwakte , cognitieve en cardiopulmonale reserve en andere comorbiditeiten beïnvloeden hoe uremie zich manifesteert. Bovendien, hoewel we een conceptueel onderscheid schetsen tussen uremie en verstoringen in vocht, elektrolyten en renale endocriene functies, is deze compartimentering in de klinische praktijk vaak niet haalbaar. Zo wordt vermoeidheid bij uremische patiënten vaak verergerd door congestief hartfalen en bloedarmoede. Er is geen gouden standaard om de effecten van uremie te isoleren of de ernst ervan te beoordelen. De herkenning en beoordeling van dit proteïne-syndroom kan dus alleen aan het bed worden uitgevoerd, op een geïndividualiseerde basis.
Variabiliteit met de timing van het begin van uremie draagt bij aan deze complexiteit. Uremie bestaat langs een continuüm van nierfalen, met subtiele tekorten die detecteerbaar zijn bij relatief bescheiden niveaus van nierdisfunctie. In de klinische praktijk wordt de term echter over het algemeen gereserveerd voor het optreden van tekenen en symptomen die ernstig genoeg zijn om te overwegen om te beginnen met dialyse. Dit gebeurt meestal pas als de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) minder is dan 15 ml / min / 1,73 m2. De resultaten van een belangrijke klinische proef bieden een waardevol perspectief op deze overgangsperiode. In het IDEAL-onderzoek werden 828 volwassenen gerandomiseerd met eGFR 10 tot 15 ml / min / 1,73 m2 tot vroege (eGFR 10 tot 14 ml / min / 1,73 m2) of late (eGFR 5 tot 7 ml / min / 1,73 m2) dialyse-start.6 Voor in de vroegstartgroep was de mediane tijd tot de start van de dialyse 1,8 maanden vergeleken met 7,4 maanden voor de laatstartgroep. Met name 322 (75,9%) van de laatstartende groep startten met dialyse voordat hun eGFR het streefbereik had bereikt, zodat de gemiddelde eGFR bij de start van de dialyse 9,8 ml / min / 1,73 m2 was. De redenen om met dialyse te beginnen bij een eGFR > 7 ml / min / 1,73 m2 in de laatstartgroep zijn informatief: 234 voor uremie, 28 voor vochtoverbelasting, 25 voor het oordeel van de arts, en 4 voor hyperkaliëmie. Dus onder personen die gerandomiseerd waren naar laatstart, was uremie de belangrijkste indicatie voor het starten van dialyse en was duidelijk bij de meeste patiënten tegen de tijd dat de eGFR was gedaald tot ∼7 ml / min / 1,73 m2. Tijdens een mediane follow-up van 3,6 jaar was er geen verschil in mortaliteit tussen de vroege en late startgroepen, wat het gebruik van uremische symptomen als een belangrijk criterium voor de start van dialyse ondersteunt.
