El músculo plantar y el tendón se consideran innecesarios para la función biomecánica de la extremidad inferior. Sin embargo, este músculo benigno puede causar problemas si se rompe o se ve afectado por una lesión del tendón de Aquiles medial. Chris Mallac explica por qué y cómo manejar una lesión en cualquiera de ellos.

Gareth Bale de Gales 2016 , con un historial de problemas en las pantorrillas, está deprimido después de sufrir una lesión. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

El músculo plantaris (PM) es un músculo pequeño, delgado y fusiforme (1,5 x 7-13 cm de longitud) ubicado en la cara posterosuperior del parte inferior de la pierna (1,2). El PM aparece como un músculo vestigial, que está ausente en el 7-20% de las extremidades (3,4). Junto con el sóleo y el gastrocnemio, forma parte del grupo muscular conocido colectivamente como tríceps sural.

Anatomía y función

El PM se origina en la línea supracondilar lateral del fémur, justo encima y ligeramente medial al origen de la cabeza lateral del gastrocnemio, y lateral a los vasos poplíteos y al nervio tibial (ver figura 1) (1). Los estudios de cadáveres revelan que el origen de la PM puede tener muchas variaciones, incluida la fusión con el ligamento poplíteo oblicuo (1,5,6). Desde su origen, el PM se dirige hacia abajo en dirección inferior y medial a través de la fosa poplítea. Tiene un tendón largo y delgado (la longitud media varía de 24,7 cm a 35 cm) que se extiende entre la cabeza medial del gastrocnemio y el músculo sóleo en la mitad de la pierna (1,7).

Figura 1: Anatomía del plantaris

Debido a que el tendón plantar (PT) es largo y liso, los estudiantes novatos lo confunden con un nervio durante disecciones de cadáveres; de ahí su apodo como el «valor de novato» o «valor de tonto» (2,8). El tendón continúa a lo largo de la cara medial del tendón de Aquiles (AT) y se inserta en hasta nueve variaciones anatómicas diferentes (9-12). Estas anomalías incluyen la inserción en el propio AT, la fascia de la parte inferior de la pierna, la aponeurosis plantar o el retináculo flexor del tobillo. Sin embargo, la inserción más común es una colocación amplia en forma de abanico medial al PT en la tuberosidad del calcáneo (11,13).

El AT no tiene una vaina sinovial como otros tendones del cuerpo; en cambio, tiene un paratendón, que es una banda de tejido delgada, fibrosa y muy vascularizada. El PT corre dentro de esta vaina paratendinosa y este puede ser un sitio potencial de adherencias entre el PT y el AT (1,14). El PM es un flexor plantar débil del tobillo y el flexor de la rodilla, y su función principal puede ser propioceptiva, como lo demuestra la gran cantidad de husos musculares contenidos dentro del cuerpo pequeño del músculo (1,2,8,15). .

Lesión del plantar

El mecanismo de lesión del PM puede ser similar al del gastrocnemio – una carga excéntrica repentina mientras se mueve hacia la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida – como ocurre en saltos y carreras de velocidad (16,17). El atleta puede sentir como si le hubieran golpeado en la parte posterior de la rodilla o en la parte superior de la pantorrilla. Sin embargo, es posible que no pierdan potencia al correr y saltar. También puede ocurrir un desgarro en el gastrocnemio medial (a veces denominado pierna de tenis) (18). Al día siguiente, la pantorrilla puede presentar un dolor extremo y los hematomas pueden rastrear el interior del músculo de la pantorrilla. La dorsiflexión (tanto pasiva como activa) y la flexión plantar resistida producen dolor.

Una lesión plantar puede ocurrir como una lesión aislada, en combinación con un desgarro del sóleo y gastrocnemio, o una lesión del LCA (5,6). El daño es más común en el vientre del músculo proximal o en la unión musculotendinosa, pero rara vez ocurre a través del tendón (18,19). Las roturas aisladas del tendón distal son sensibles a la palpación de dos a tres centímetros por encima de la inserción del calcáneo en el lado medial del AT y suelen estar levemente hinchadas (20).

Relación con la tendinopatía de Aquiles

En los últimos años, ha habido cierto interés en la relación entre la tendinopatía de Aquiles de la porción media y la presencia de un TP agrandado, que puede comprimir el AT. El razonamiento es el siguiente:

• El PT es más rígido y más fuerte que el AT y, por lo tanto, puede crear un problema de interfaz debido al cizallamiento y compresión excesivos entre los dos tendones (21).
• Después de la extirpación quirúrgica del TP, la estructura del tendón en el AT mejora gradualmente (22,23).

Los síntomas del dolor de Aquiles relacionado con plantaris difieren de la tendinopatía de Aquiles clásica. Los atletas con la variedad relacionada con plantaris generalmente participan en deportes que requieren movimientos explosivos de la articulación del tobillo de rango completo y se quejan de un dolor agudo en el lado medial del AT durante el empuje. Además, pasar de la flexión plantar con carga a la dorsiflexión, como cuando se baja de una elevación de la pantorrilla, puede provocar dolor (13).

En algunos casos sintomáticos, cuando se investigó el AT en cirugía, el PT se encontró fusionado al AT en el mismo lugar donde se informó el dolor (24). Esta variación anatómica crea un área de compresión entre el PT y el AT, en lugar de una acción de deslizamiento natural entre los dos. Los resultados de muchos estudios apoyan en gran medida este punto de vista:

• Existe una zona de compresión potencial entre el AT y el PT, debido a una invaginación del PT en el AT (1).
• Las imágenes guiadas por ecografía y Doppler confirman la ubicación conjunta y el agrandamiento del TP y la patología posterior en el 80% de los pacientes que tenían tendinopatía de Aquiles de la porción media (25).
• En la mayoría de los pacientes que se quejaron de tendinopatía de Aquiles del lado medial de la porción media, el TP se encontró cerca de (y en algunos casos invaginado en) la parte media del TA (también confirmado antes de la cirugía con radiología) (23).
• Una pequeña cohorte quirúrgica de atletas de élite y recreativos que se quejaban de dolor en el tendón de Aquiles del lado medial en ausencia de signos notables de patología de la TA (como tendones engrosados, hallazgos de imágenes en la ecografía), encontró que la extirpación quirúrgica del TP mejoró los síntomas posquirúrgicos ( 13).

Imágenes

La resonancia magnética y la ecografía son adecuadas para investigar músculos o te desgarro ndon, o la participación del TP en patología AT. Una evaluación de resonancia magnética puede mostrar (19):

• Una señal alta de imágenes ponderadas en T2 dentro y alrededor del abdomen muscular en la fosa poplítea o en la unión miotendinosa.
• Completo se rompe como una masa retraída entre el tendón del poplíteo y el gastrocnemio lateral, o como un hematoma intermuscular entre el músculo sóleo y la cabeza medial del gastrocnemio.

La ecografía revela una estructura hiper-ecoica con una apariencia fibrilar (26). El uso de ultrasonido o resonancia magnética en la detección de patología de la TA relacionada con el TP también es útil. En este caso, los signos de una tendinopatía clásica en el AT aparecen muy cerca del área donde el PT empuja contra el AT.

Manejo de lesiones

* Desgarros en el músculo, unión miotendinosa y el tendón distal

La recuperación de desgarros aislados de la PM o de la unión miotendinosa sigue el mismo curso temporal que los desgarros más comunes del gastrocnemio. Una lesión puede requerir inicialmente un período de soporte de peso protegido si caminar y deambular son difíciles. Sin embargo, debido a que el músculo es pequeño y solo tiene una función débil, la rehabilitación generalmente avanza rápidamente debido a la falta de limitaciones. Además, los desgarros del tendón distal no parecen ser tan debilitantes. Un estudio de caso en Suiza describió una ruptura aislada de tendón en un atleta que regresó al fútbol profesional en cuatro semanas con restricciones menores de entrenamiento al comienzo del período posterior a la lesión (20).

* Asociación con tendinopatía de Aquiles

El manejo del dolor de la TA relacionado con el TP no está bien descrito en la literatura. Debido a que la mayor parte de los artículos relacionados con el TP están sesgados quirúrgicamente, el lector puede asumir que la única forma de manejar este problema es con cirugía. Si existe una verdadera zona de compresión entre el TP y el AT, y esto es lo que causa la patología del AT, entonces la eliminación de la zona de compresión mediante cirugía puede parecer la única solución. Sin embargo, una patología de AT relacionada con el TP también puede responder a los protocolos de carga clásicos de la tendinopatía del AT. La única advertencia puede ser evitar las posiciones de dorsiflexión total, que crean grandes cantidades de fuerza de compresión.

En resumen

La lesión del tendón y músculo plantaris es una ocurrencia poco común en los atletas de élite. Puede presentarse de manera similar a un desgarro de gastrocnemio o puede estar implicado en casos crónicos de tendinopatía de Aquiles. El manejo de estos problemas sigue pautas similares para el manejo de lesiones musculares y tendinopatías.