HEDIS®, creado y administrado por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), proporciona un estándar para medir la calidad de la atención en una variedad de categorías de salud y enfermedades . La mayoría de los planes de salud en los Estados Unidos participan en las auditorías anuales de HEDIS®, que utilizan datos de reclamos y registros médicos para obtener la información utilizada para determinar sus puntajes de calidad, clasificaciones y estado de acreditación.

La información y los resultados obtenidos en estos proyectos son cada vez más importantes para los planes de salud. Por ejemplo, los planes Medicare Advantage que obtienen buenos resultados en determinadas medidas (categorías), normalmente obtienen calificaciones más altas de Medicare STAR, que se traducen cada vez más en reembolsos adicionales para los planes.

Basado en el cumplimiento de los requisitos y el desempeño de NCQA en las medidas HEDIS® y CAHPS®, los planes de salud pueden adquirir los siguientes niveles de estatus de acreditación NCQA:

Excelente: NCQA otorga su estatus de acreditación más alto de Excelente a organizaciones con programas de servicio y calidad clínica que cumplen o superan rigurosos requisitos para la protección del consumidor y la mejora de la calidad. Los resultados de HEDIS® se encuentran en el rango más alto de desempeño nacional.
Recomendable: NCQA otorga un estatus de Encomiable a organizaciones con programas bien establecidos de servicio y calidad clínica que cumplen con rigurosos requisitos para la protección del consumidor y mejora de la calidad.
Acreditado: NCQA otorga un estado de acreditación de Acreditado a organizaciones con programas de servicio y calidad clínica que cumpla con los requisitos básicos para la protección del consumidor y la mejora de la calidad. Es posible que las organizaciones con este estado no hayan evaluado sus resultados de HEDIS® / CAHPS. Si se evaluaron los resultados de HEDIS® / CAHPS, las organizaciones deben tomar medidas adicionales para lograr un estado de acreditación más alto.
Provisional: NCQA otorga el estatus de Provisional a las organizaciones con programas de servicio y calidad clínica que cumplen con algunos, pero no todos, los requisitos básicos para la protección del consumidor y la mejora de la calidad. Las organizaciones a las que se les otorgó este estado deben mejorar sus procesos, así como la calidad clínica y del servicio para lograr un estado de acreditación más alto.

Interino: NCQA otorga el estado Interino a las organizaciones con una estructura y procesos básicos establecidos para cumplir con las expectativas para la protección del consumidor y la mejora de la calidad. Las organizaciones a las que se les otorgue este estado deberán someterse a una nueva revisión dentro de los 18 meses para demostrar que han ejecutado esos procesos de manera efectiva.
Denegado: NCQA niega la acreditación a organizaciones cuyos programas de servicio y calidad clínica no cumplieron con los requisitos de NCQA durante la encuesta de acreditación.

CAHPS® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ ).