En primer lugar, ¿sabemos cómo se compara este medicamento con otros que también se sabe que causan el «síndrome de Stevens-Johnson» y otras reacciones cutáneas graves? La comparación se intentó utilizando una base de datos alemana.Mockenhaupt Los autores son empleados actuales o anteriores de GSK, la empresa que fabrica lamotrigina, por lo que estos números siguen siendo algo sospechosos hasta que alguna otra fuente repita este tipo de análisis. Sin embargo, me parece que al revisar el diseño del estudio que se hizo un intento muy serio de capturar las tasas «reales», no las favorables a GSK. Por ejemplo, hicieron una serie de suposiciones sobre las tasas de uso y luego verificaron sus números cuando se hicieron diferentes suposiciones. Como puede ver en la siguiente tabla, los resultados fueron bastante similares en ambos sentidos (la columna de la derecha muestra la tasa ajustada con una suposición diferente sobre las tasas de prescripción nueva):
«Conclusión»: La tasa de erupción cutánea grave en este análisis es de entre 2 y 4 casos por cada 10,000 nuevos usuarios de lamotrigina (la tasa habitual cotizada por el fabricante es más alta: 1 por cada 1,000). La tasa en varios otros medicamentos anticonvulsivos de uso común es algo menor, excepto Dilantin .
¿Cuáles son los signos de una erupción grave?
Hay formas de identificar las erupciones que conllevan un gran riesgo (p. ej., síndrome de Stevens-Johnson, SSJ; y necrólisis epidérmica tóxica, TEN . Suena aterrador solo con nombrarlo. Pero está bien, porque de hecho es una afección de la piel que da mucho miedo). El problema es que las erupciones simples, sin las señales de peligro conocidas, también pueden ser riesgosas, por lo que no es fácil decir «oh, esta erupción es segura ”. Y dado que existe una tasa muy baja de reacciones cutáneas graves que (raras veces) pueden incluso ser fatales, cualquier erupción que aparezca mientras una persona está tomando lamotrigina debería ser motivo de preocupación.
¿Cuáles son los signos de gran riesgo? Estas son las versiones que he escuchado hasta ahora:
- «Cualquier cosa por encima del cuello»
- «Alrededor o en la boca»
- «Suave tejidos (como las membranas mucosas de la boca, la nariz y los ojos, incluida la membrana que cubre el ojo (conjuntiva), por lo que un ojo dolorido y enrojecido cuenta) (o el ano, también una membrana mucosa, también cuenta)
- «Cualquier cosa en la cara»
Obviamente, todas describen casi las mismas áreas, pero la versión de «tejidos blandos» es la más específica.
Tres estrategias para la erupción
- Deténgase ante cualquier sarpullido en cualquier lugar.
- Haga que un dermatólogo vea al paciente dentro de las 24-48 horas; mantenga las dosis hasta que lo vea.
- Deténgase para cualquier erupción por encima del cuello; para cualquier otra cosa, reduzca la dosis al nivel anterior y manténgala allí hasta que pueda saber si la erupción está desapareciendo (si es así, continúe hacia arriba nuevamente pero más lentamente y / o en pasos más pequeños; use Benadryl o Caladryl tópico para controlar la picazón mientras espera).
¿Por qué la prisa por ver al dermatólogo? Bueno, la razón obvia es porque si existe un riesgo, desea detenerse de inmediato. En segundo lugar, si se suspende el medicamento durante más de 3 días (por cualquier motivo; algunas fuentes dicen cuatro días, algunas dicen 5), el paciente debe comenzar de nuevo desde el principio de los pasos de dosis. Por lo tanto, si la paciente puede ser evaluada muy rápidamente, puede suspender la medicación, obtener «luz verde» del dermatólogo y reanudar la medicación con la misma dosis.
Si no tiene un dermatólogo útil, entonces la estrategia # 2 puede no ser práctica. Eso deja # 1 y # 3. El número 3 ha sido recomendado en varias reuniones a las que he asistido, por ejemplo, por la Dra. Lauren Marangell en la reunión de Menninger Utah, invierno de 2002. Habló de ese enfoque allí, y lo he usado repetidamente desde (ahora hasta 2014 sin ningún problema, aproximadamente 50 ocasiones de ese tipo en ese tiempo). Hay al menos un artículo que señala haber utilizado este enfoque con éxito. egHuang
Volver a desafiar después de una erupción
| Sin recurrencia de erupción | En aquellos que volvieron a tener erupción… | Dosis inicial | |
| P-Co drea et al | 16 de 19 (84%) (Seguido durante un promedio de 4 años) | Se interrumpió la medicación en 3 pacientes. El Dr. P-Codrea (comunicación personal) informa que ninguno tuvo complicaciones. | Dosis inicial de 5 mg al día durante 2 semanas; en casos más riesgosos, 5 mg en días alternos |
| Tavernor et al | 6 de 8 (75%) | 1 de los 2 fue «leve»; la otra disminución de la dosis requerida, luego pudo continuar sin erupción | (no informado) |
| Besag y otros | 7 de 7 niños (100%) (ninguno tuvo un sarpullido grave) | N / A | 0.1 mg |
Pero hay una revisión más reciente de este problema y más casos. Este artículo de mi coautor (Chris Aiken) muestra que incluso algunas personas que han tenido erupciones de aspecto peligroso han vuelto a probar con lamotrigina y les ha ido bien: llegar a la dosis completa, finalmente, sin que se repita la erupción o el problema de la piel. Aquí está ese artículo de referencia. Léalo detenidamente: es más que un informe de caso. (texto completo en línea)
De hecho, los autores utilizan un sistema para clasificar la gravedad de una reacción cutánea anterior y luego describen cómo las personas se han reiniciado incluso cuando su reacción estaba entre las más graves.
En general, el enfoque de reintento que ha sido utilizado por varios autores diferentes es de 2,5 mg en pasos por semana. Lo sé, tomará mucho tiempo llegar a 50 mg de esa manera (luego van más rápido). Veinte semanas, para ser precisos: unos 5 meses. Pero si lo hizo bien antes de que apareciera el problema de la piel; o si ha probado todo tipo de cosas y está preparado para asumir un riesgo potencial, al menos le gustaría saber que otras personas han vuelto a probar la lamotrigina con éxito, ¿no es así?
Nunca vaya a más de 25 mg en las primeras dos semanas
Aquí hay un poco más de información que me parece abrumadoramente importante en esta pregunta. Si comenzar con 25 mg reduce el riesgo de erupción cutánea, en comparación con comenzar con 50 mg, y eso se ha demostrado claramente, ¿el riesgo aún es menor si comienza con 12,5 mg? El gráfico a continuación muestra otra forma de ver este mismo problema (las barras azules muestran la dosis por día, por semana; las barras amarillas son conjeturas, extrapoladas de datos existentes, mostradas en verde):
Piénselo: este medicamento tiene muy pocos efectos secundarios y no causa aumento de peso (a diferencia de las 3 alternativas principales: litio; Depakote / valproato; Zyprexa / Seroquel / aripiprazol). También tiene efectos antidepresivos como el litio. Entonces, este puede ser un gran medicamento para alguien. ¿Por qué arriesgarse a «explotar» aumentando un poco más rápido la dosis y, por lo tanto, aumentando el riesgo de contraer la erupción y tener que considerar suspender por completo en ese momento? unas pocas semanas debido al aumento lento de la dosis y, por lo tanto, a comprar un poco más de seguro de que podrían beneficiarse y seguir tomando este medicamento, tiene más sentido para mí.
Por lo tanto, mi estrategia principal en «Manejar el sarpullido» es tratar de evitarlo en primer lugar.
Precauciones dermatológicas (no hicieron una diferencia, pero…)
(revisado el 11/2020)
