Forma de onda de presión de enclavamiento capilar pulmonar
La presión de enclavamiento capilar pulmonar media normal (PCWP) es de 2 a 14 mmHg (fig. 2.16). Un PCWP verdadero se puede medir solo en ausencia de flujo anterógrado en la arteria pulmonar y con un catéter de orificio terminal, de modo que la presión se transmita a través de una columna de líquido ininterrumpida desde la aurícula izquierda, a través de las venas pulmonares y el lecho capilar pulmonar, para la punta del catéter encajada en la arteria pulmonar. En estas circunstancias, el PCWP es un reflejo de la presión de la aurícula izquierda con ondas ayv y descensos xey.
El trazado de PCWP muestra varias diferencias importantes con respecto a una forma de onda de presión auricular medida directamente. La onda c está ausente debido a la naturaleza amortiguada de la onda de presión. La onda v normalmente excede la onda a en el trazado de PCWP. Debido a que la onda de presión se transmite a través del lecho capilar pulmonar, se produce un retraso de tiempo significativo entre un evento electrocardiográfico y el inicio de la onda de presión correspondiente. El retraso puede variar sustancialmente, dependiendo de la distancia que recorra la onda de presión. Se observan retrasos más breves cuando el PCWP se obtiene con la punta del catéter en una ubicación más distal. Por lo general, el pico de la onda a sigue a la onda P en el ECG en aproximadamente 240 mseg, en lugar de 80 mseg como se ve en el trazado de la aurícula derecha.8 De manera similar, el pico de la onda v ocurre después de que la onda T ya ha sido inscrito en el ECG. La relación entre la presión verdadera de la aurícula izquierda y la PCWP se muestra en la figura 2.17. Tenga en cuenta el retraso de tiempo entre los mismos eventos fisiológicos y la naturaleza «amortiguada» del PCWP en relación con la forma de onda de la aurícula izquierda, con una presión ligeramente más baja que la de la aurícula izquierda que debe reflejar. En general, el PCWP medio está dentro de un unos pocos milímetros de mercurio de la presión media de la aurícula izquierda, especialmente si la presión sistólica de la arteria pulmonar y de enclavamiento son bajas.9 La presión alta de la arteria pulmonar crea dificultad para obtener una verdadera «enclave», elevando falsamente la PCWP en relación con la presión de la aurícula izquierda .
Obtener un rastreo de PCWP preciso y de alta calidad no siempre es fácil ni posible. Es importante una columna de líquido ininterrumpida entre la punta del catéter y la aurícula izquierda. Sin embargo, el pulmón consta de tres zonas de presión fisiológica distintas, con una relación diferente entre las presiones alveolar, arterial pulmonar y venosa pulmonar (las zonas pulmonares de West) (fig. 2.18) .10 La zona 1 está típicamente presente en el vértice de los pulmones, donde la presión alveolar es mayor que la arteria pulmonar media y las presiones venosas pulmonares. La zona 2 está ubicada en la porción central del pulmón y la presión de la arteria pulmonar excede la presión alveolar, que, a su vez, es mayor que la presión venosa pulmonar. Estas zonas no son aceptables para la estimación del PCWP porque el colapso capilar está presente en base a estas relaciones de presión y no existe una columna de sangre directa entre la aurícula izquierda y la punta del catéter encajada. La zona pulmonar 3 está representada por la base del pulmón, donde la presión alveolar es menor que la presión arterial pulmonar y venosa pulmonar, lo que permite la transmisión de presión directamente desde la aurícula izquierda a la punta del catéter encajada. La zona pulmonar 3 es donde la PCWP refleja con precisión la presión de la aurícula izquierda. Afortunadamente, en la mayoría de los pacientes en decúbito supino sobre una mesa de cateterismo cardíaco, la mayor parte del pulmón está en la zona 3. Además, debido a que la mayor parte de la sangre fluye hacia esa área, la punta del catéter de flotación con balón suele terminar en la zona 3. Las situaciones asociadas con la ubicación de la punta del catéter en una ubicación fuera de la zona 3 incluyen el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP), ventilación mecánica (la presión alveolar aumenta y hay menos pulmón en la zona 3) e hipovolemia. Sin embargo, demostrar que la punta del catéter está por debajo del nivel de la aurícula izquierda, asegura una ubicación de la zona 3 y una mayor precisión.3
Las características de un PCWP de alta calidad incluyen (1) la presencia de una aurícula bien definida y ondas v (tenga en cuenta que la onda a está ausente en la fibrilación auricular y las ondas fásicas pueden no ser distintas a presiones bajas); (2) confirmación fluoroscópica apropiada con la punta del catéter en la arteria pulmonar distal y sin movimiento aparente del catéter con el globo inflado; (3) una saturación de oxígeno obtenida de la posición PCWP superior al 90%; y (4) observación de un aumento brusco y claro de la presión media cuando se desinfla el balón o se retira el catéter de la posición PCWP a la arteria pulmonar. De todos estos signos, obtener una saturación de oxígeno superior al 90% de la punta del catéter es el más confirmatorio de una verdadera PCWP.Se produce una presión de «reborde» cuando la punta del catéter está en una arteria pulmonar periférica y el globo está demasiado inflado; esta posición del catéter puede provocar la rotura de la arteria pulmonar, una complicación potencialmente mortal del cateterismo de la arteria pulmonar. El trazado de sobreborde es una medición falsa de PCWP y aparece como una línea oscilante sin ondas a y v distintas y no refleja la presión de la aurícula izquierda.
La PCWP media es aproximadamente 0 a 5 mmHg más baja que la presión diastólica de la arteria pulmonar, a menos que haya un aumento de la presión vascular pulmonar. La obtención de una presión de enclavamiento adecuada y precisa puede ser difícil o imposible en pacientes con hipertensión pulmonar. En consecuencia, si es importante medir la presión de la aurícula izquierda con precisión, como durante la evaluación de la estenosis mitral, y si el operador no puede confirmar la presión de enclavamiento, luego es necesario un cateterismo transeptal con medición directa de la presión auricular izquierda. trazados de presión, la presión de enclavamiento al final de la espiración es más representativa del verdadero estado hemodinámico si hay una gran variación respiratoria.
En general, existe una buena correlación entre el enclavamiento capilar pulmonar, la aurícula izquierda y presiones telediastólicas del ventrículo izquierdo (LVEDP). El PCWP no se correlaciona con los LVEDP cuando hay estenosis mitral, insuficiencia mitral o aórtica grave, obstrucción venosa pulmonar, aumento marcado de la PEEP, mixoma auricular izquierdo, incumplimiento marcado del ventrículo izquierdo o ubicación de la punta del catéter fuera de la zona 3. En pacientes con ondas v grandes, el valle del descenso x es el mejor predictor de la LVEDP.12
La determinación de la PCWP en pacientes con un ventilador con PEEP plantea un dilema clínico común. La PEEP aumenta la presión alveolar, reduciendo la proporción de la zona pulmonar 3. Además, la presión positiva se transmite a la circulación central, afectando directamente las presiones del lado derecho y dando lugar a una sobreestimación del PCWP. La medida en que la PEEP aumenta las presiones de la cámara del lado derecho no es predecible y depende de variables como la distensibilidad de la cámara cardíaca, la pared torácica y el pulmón, el estado del volumen y las presiones de llenado existentes. El consenso general es que la PEEP menor de 10 cm H2O no afecta significativamente la PCWP. Aún así, existe un debate sobre los métodos para corregir el PCWP cuando la PEEP excede los 10 cm H2O. El efecto de la PEEP sobre la presión intratorácica se puede determinar restando la presión esofágica del PCWP, pero este método no es práctico en la mayoría de las unidades de cuidados coronarios o en los laboratorios de cateterismo cardíaco. Un método de corrección sugerido se basa en la observación de que la PCWP aumenta 2-3 cm por cada incremento de 5 cm H2O en la PEEP.11
