Lo que todo médico debe saber:

La reducción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas se conoce como pancitopenia.

La pancitopenia generalmente refleja la respuesta de la médula ósea a condiciones no hematológicas (por ejemplo, infecciones, fármacos, inflamación, malignidad, cambios nutricionales). Es importante descartar estas condiciones antes de considerar enfermedades hematológicas mucho menos comunes. El entorno en el que se producen los recuentos anormales influye en la necesidad de tratamiento antes de precisar la causa (por ejemplo, hematocrito (Hct) por debajo del 25% en alguien que tiene angina, o plaquetas inferiores a 5.000 en un paciente con melena, etc.).

La mayoría de los diagnósticos se realizan mediante la realización de un historial cuidadoso, un examen físico, un análisis de sangre simple y una revisión del frotis de sangre periférica. Es importante determinar la causa subyacente antes de administrar una terapia específica.

Qué características de la presentación me guiarán hacia las posibles causas y los próximos pasos del tratamiento:

Los signos y síntomas de la pancitopenia suelen ser directamente proporcionales al grado de citopenias; Los pacientes con pancitopenia leve suelen ser asintomáticos.

Signos y síntomas asociados con la anemia

La mayoría de los pacientes con una hemoglobina superior a 10 g / dl presentan pocos signos y síntomas, especialmente si la anemia se ha desarrollado gradualmente; la pérdida aguda de sangre conduce a síntomas más agudos. Los siguientes son signos y síntomas comunes asociados con la anemia: fatiga, dolor de cabeza, disnea de esfuerzo, palidez (piel, conjuntiva, lecho ungueal), palpitaciones, debilidad y, a veces, angina en personas mayores o en personas con enfermedad arterial coronaria subyacente.

Signos y síntomas asociados con la trombocitopenia

La trombocitopenia rara vez produce signos o síntomas siempre que el recuento de plaquetas sea superior a 30.000 por microlitro. Las excepciones incluyen casos en los que existe una disfunción plaquetaria primaria o adquirida concomitante (por ejemplo, síndromes mielodisplásicos o administración de agentes antiplaquetarios como aspirina, clopidogrel, etc.). Los siguientes son signos y síntomas comunes atribuibles a la trombocitopenia: epistaxis, encías sangrantes, petequias (generalmente se observan mejor en las áreas pretibiales y la faringe posterior), sangrado menstrual abundante, hemorragia gastrointestinal, dolor de cabeza por hemorragia intracraneal (raro, y generalmente solo con trombocitopenia grave). ).

Signos y síntomas asociados con la leucopenia

La leucopenia suele ser secundaria a una reducción del número de neutrófilos. La neutropenia que no es inducida por agentes quimioterapéuticos rara vez produce signos o síntomas hasta que el recuento de neutrófilos cae por debajo de 300 por microlitro. Los signos y síntomas comunes de la neutropenia grave incluyen fiebre, escalofríos e infecciones frecuentes. Los pacientes con neutropenia grave están predispuestos a infecciones bacterianas y micóticas. La neutropenia febril representa una urgencia / emergencia médica y generalmente es una indicación de ingreso al hospital.

Información crítica para obtener en la historia de un paciente con pancitopenia

Obtener una historia detallada es esencial. El tiempo de inicio, la edad del paciente, la exposición reciente al fármaco o al medio ambiente, los antecedentes familiares de citopenias y el entorno en el que se desarrolló la pancitopenia (adquirida en el hospital o en la comunidad) son factores importantes para ayudar a enfocar el diagnóstico y reducir el diagnóstico diferencial.

La obtención de hemogramas previos puede ser especialmente útil para determinar si se trata de un proceso agudo, subagudo o crónico. La pancitopenia grave adquirida en la comunidad, que se desarrolla durante días o semanas, es más sospechosa de leucemia, anemia aplásica o exposición a fármacos / toxinas. Alternativamente, la pancitopenia adquirida en la comunidad que ha estado presente durante muchos meses o años es más probable que se deba a deficiencias nutricionales o trastornos hematológicos de bajo grado (como MDS de bajo grado, linfoma de bajo grado, hiperesplenismo, leucemia de linfocitos granulares grandes, etc. ,).

La pancitopenia es común en pacientes hospitalizados y es especialmente común en pacientes con septicemia, pacientes en la unidad de cuidados intensivos y pacientes con enfermedad hepática grave. Por lo general, la pancitopenia en esta población está relacionada con la septicemia, la coagulación intravascular diseminada, el hiperesplenismo o los fármacos.

La edad también es una consideración importante en el diagnóstico diferencial de la pancitopenia. La anemia aplásica (tanto congénita como adquirida) y las infecciones virales (VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus) son más comunes en niños y adultos jóvenes; enfermedades como los síndromes mielodisplásicos, la leucemia de células pilosas, la leucemia LGL y la mielofibrosis rara vez se observan en niños y adultos jóvenes.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

El tratamiento de la pancitopenia debe comenzar con:

• un hemograma completo (CBC) con diferencial

• un recuento de reticulocitos

• un panel metabólico completo

• una revisión cuidadosa del frotis de sangre periférica

• Ensayos de B12 y folato de glóbulos rojos

La importancia de la lectura del frotis de sangre periférica con un hematólogo o patólogo experimentado no puede pasarse por alto.

La pancitopenia aguda en un paciente sin una etiología obvia de la historia es casi siempre una indicación para un aspirado y una biopsia de médula ósea. Las pruebas para el VIH y otras enfermedades virales (VEB, CMV, etc.) deben considerarse en pacientes de riesgo.

Información obtenida del frotis periférico: se pueden pasar por alto pistas importantes de la morfología de los eritrocitos y las plaquetas en un paciente que ha recibido una transfusión, por lo que es mejor, si es posible, revisar el frotis periférico antes de la transfusión.

Anomalías de los glóbulos rojos

La macrocitosis es común en enfermedades hepáticas, deficiencia de B12, folato deficiencia y trastornos congénitos y adquiridos de insuficiencia de la médula ósea (por ejemplo, anemia aplásica, hemoglobinuria paroxística nocturna, MDS). Los glóbulos rojos nucleados en el frotis periférico sugieren un proceso mieloptísico, mielofibrosis u otro trastorno infiltrante de la médula.

Anomalías de los glóbulos blancos

Los blastos periféricos son una indicación para una biopsia de médula ósea y generalmente significa la presencia de leucemia, MDS u otra enfermedad infiltrativa de la médula. La presencia de linfocitos granulares grandes debe llevar a la sospecha de una enfermedad viral o leucemia LGL. Las células pseudo Pelger-Huet, los neutrófilos hipogranulares y / o dismórficos deben despertar sospechas de MDS. Los neutrófilos hiperlobados pueden asociarse con deficiencia de B12, fármacos o MDS. Se pueden observar granulaciones tóxicas y cuerpos de Dohle en pacientes con sepsis.

Anomalías plaquetarias

Se pueden observar plaquetas gigantes en la mielofibrosis y los SMD. La fracción de plaquetas inmaduras (FPI) es una medida de la producción de plaquetas. La FPI es baja en los trastornos de insuficiencia de la médula ósea primaria y elevada en el contexto de la destrucción periférica.

El recuento de reticulocitos

Esta es una medida de la producción de glóbulos rojos y debe corregirse para el grado de anemia. La mayoría de los pacientes con pancitopenia tienen un recuento absoluto de reticulocitos bajo. Las excepciones notables incluyen enfermedades como la HPN, las anemias mieloptísicas y la mielofibrosis.

Qué condiciones pueden subyacer a la pancitopenia:

Diagnóstico diferencial de pancitopenia:

Pancitopenia con hueso hipocelular médula:

• Anemia aplásica hereditaria (por ejemplo, anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, disqueratosis congénita, trombocitopenia amegacariocítica)

• anemia aplásica adquirida

• SMD (15% de los casos)

• PNH

• Leucemia (rara vez)

• Leucemia LGL (rara vez)

• Anorexia nerviosa (rara)

Pancitopenia con médula ósea normocelular o hipercelular

Trastornos primarios de la médula ósea

• SMD

• Mielofibrosis

• Leucemia mieloide aguda

• Leucemia linfocítica aguda

• Mieloptisis

• Trastornos linfoproliferativos

• Mieloma múltiple

• leucemia LGL

• Hiperesplenismo

• Leucemia de células pilosas

• Síndrome hemofagocítico

Secundario a enfermedad sistémica

• Lupus

• Hiperesplenismo

• Deficiencia nutricional (B12 o folato)

• Infecciones virales (VIH, CMV, EBV, etc.)

• Sepsis

• Exceso de alcohol

• Sarcoidosis

• Brucelosis

• Tuberculosis

¿Cuándo necesita hacerse pruebas más agresivas?

Una médula ósea El examen consiste en un aspirado (para evaluar la morfología y para realizar estudios especiales como citometría de flujo, citogenética, hibridación fluorescente in situ, etc.) y una biopsia para evaluar la celularidad (una regla general es que la celularidad de la médula debe ser igual a 100 menos la edad del paciente). Se recomienda un examen de la médula ósea para prácticamente todos los casos de pancitopenia inexplicable, especialmente en pacientes con pancitopenia sintomática grave. Los pacientes con septicemia, enfermedad hepática grave, pancitopenia por quimioterapia citotóxica, deficiencias nutricionales y lupus no necesitan necesariamente un examen de la médula ósea.

En pacientes con sospecha de un trastorno primario de insuficiencia de la médula ósea, se debe realizar un aspirado de médula ósea, una biopsia (núcleo de 1 a 2 cm), una citometría de flujo, una citogenética y, a menudo, un examen de hibridación fluorescente in situ (FISH)

En pacientes con sospecha de un trastorno hereditario de insuficiencia de la médula ósea, se deben realizar estudios de fragilidad cromosómica en sangre periférica (por ejemplo, diepoxibutano o mitomicina-C) para descartar anemia de Fanconi.La longitud de los telómeros en la sangre periférica puede ayudar a excluir la disqueratosis congénita, y el análisis genético para buscar mutaciones en los genes de las proteínas ribosómicas puede ayudar al diagnóstico del síndrome de Shwachman-Diamond.

La citometría del flujo sanguíneo periférico para buscar HPN debe realizarse en todos los pacientes con anemia aplásica, sospecha de HPN y ciertas formas de SMD, incluidos SMD hipoplásico y algunos pacientes con anemia refractaria.

Se deben realizar estudios de citometría de flujo sanguíneo periférico y reordenamiento de genes de células T para LGL en pacientes con un número persistentemente elevado de linfocitos granulares grandes.

Los pacientes con deficiencia de B12 y folato deben someterse a análisis de los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína, si el el diagnóstico es ambiguo.

Nota: El parvovirus B19 causa aplasia de glóbulos rojos en pacientes con una supervivencia de glóbulos rojos acortada (por ejemplo, enfermedad de células falciformes) y en pacientes con inmunodeficiencia. No es una causa común de pancitopenia / anemia aplásica. El desafortunado término crisis aplásica (aplasia de glóbulos rojos en un paciente con anemia de células falciformes) ha llevado a la suposición errónea de que esta es una causa común de pancitopenia.

¿Qué estudios de imágenes (si los hay) serán útiles?

Los estudios de imágenes generalmente no son necesarios en el diagnóstico de pancitopenia, a menos que se sospeche un trastorno linfoproliferativo o esplenomegalia. La tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen, la pelvis y / o la ecografía abdominal pueden ser útiles en estas situaciones.

¿Qué terapias debe iniciar de inmediato y bajo qué circunstancias, incluso si no se ha identificado la causa raíz?

Los productos sanguíneos, como el concentrado de glóbulos rojos (PRBC) y las plaquetas, deben usarse con prudencia. En el contexto agudo, deben administrarse glóbulos rojos para evitar una anemia potencialmente mortal, y deben administrarse transfusiones de plaquetas para prevenir hemorragias potencialmente mortales. A partir de entonces, los hemoderivados están indicados para prevenir los síntomas de anemia y trombocitopenia. Los factores de crecimiento hematopoyético, especialmente el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos-monocitos (GM-CSF), no deben administrarse antes de que se conozca la etiología de la pancitopenia.

Los hemoderivados deben administrarse. ser irradiado para pacientes que están inmunosuprimidos o que pueden tener un trastorno subyacente de insuficiencia de la médula ósea primaria para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped transfusional. Todos los hemoderivados deben ser leucorreducidos para mitigar la aloinmunización y disminuir el riesgo de transmisión viral como CMV. Si existe la posibilidad de que se necesite un trasplante de células madre en el futuro, es especialmente importante evitar la donación de sangre familiar.

¿Qué otras terapias son útiles para reducir las complicaciones?

Aloinmunizado los pacientes que son refractarios a la transfusión de plaquetas y que tienen riesgo de hemorragia pueden beneficiarse del ácido aminocaproico.

¿Qué debe decirle al paciente y a la familia sobre el pronóstico?

El pronóstico de la pancitopenia depende de la profundidad de las citopenias y la enfermedad subyacente. Determinar el mecanismo de la pancitopenia es fundamental antes de comenzar una terapia definitiva que puede oscurecer el diagnóstico o, en algunos casos, dañar al paciente.

Escenarios de «qué pasaría si».

¿Qué pasa si yo ¿Ha realizado el estudio inicial que incluye un aspirado de médula ósea, biopsia y citogenética y el diagnóstico aún no está claro?

En enfermedades como anemia aplásica, SMD, trastornos hereditarios de insuficiencia de la médula ósea, enfermedades autoinmunes, etc., hacer un diagnóstico definitivo a menudo es un desafío. Es importante enfatizar al paciente que en algunos casos un solo examen de la médula ósea no es suficiente para hacer un diagnóstico definitivo. Ocasionalmente, se necesitan dos o tres médulas óseas realizadas a lo largo del tiempo para establecer En tales casos, está indicada la derivación a un centro especializado en trastornos de insuficiencia de la médula ósea. Si bien a menudo es tentador probar varias terapias empíricamente en tales casos, siempre es mejor establecer un diagnóstico antes de emprender el erapia, incluso si eso significa algunas transfusiones adicionales.

Fisiopatología

La fisiopatología de la pancitopenia es variable y se analiza en detalle en capítulos orientados a enfermedades específicas.

Qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar pancitopenia?

Preguntas / síntomas importantes o inusuales para hacer sobre la historia

• Los antecedentes familiares de citopenia y / o leucemia / MDS de inicio temprano pueden sugerir un trastorno hereditario de insuficiencia de la médula ósea

• Los antecedentes familiares de fibrosis pulmonar o encanecimiento prematuro del cabello pueden ser un indicio de disqueratosis congénita

• Obtener hemograma completo antiguo es siempre es útil para determinar la cronicidad de la enfermedad

• La baja estatura es una pista de que puede estar lidiando con una enfermedad hereditaria de insuficiencia de la médula ósea; preguntar sobre la altura de los padres y hermanos

• Los pacientes con HPN pueden tener paroxismos de dolor abdominal, dolor de espalda, hemoglobinuria, dificultad para tragar y disfunción eréctil

• La caída del cabello, el sarpullido en mariposa y / o las úlceras orales deben hacer sospechar de lupus

Signos o hallazgos importantes o inusuales en el examen físico

• Fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, linfadenopatía y dolor musculoesquelético son características de presentación inusuales de la anemia aplásica. Estos signos y síntomas son más típicos de enfermedades autoinmunes, infecciones, linfomas o leucemia

• Manchas café con leche, uñas hipoplásicas, canas en pacientes jóvenes, riñones en herradura, pulgares / dedos anormales, estatuilla corta, etc., deben despertar sospechas de un trastorno hereditario de insuficiencia de la médula ósea

• Un recuento alto de reticulocitos y LDH deben generar sospechas de HPN

• La propiocepción anormal, disminución de las sacudidas de la rodilla y entumecimiento o parestesias deben hacer sospechar una deficiencia de B-12

• Antecedentes de cirugía gástrica mayor, La extirpación del íleon terminal o la cirugía de bypass gástrico deben hacer sospechar una deficiencia nutricional

• Un bazo palpable es inusual en pacientes con anemia aplásica, SMD o deficiencias nutricionales. Un bazo agrandado debe impulsar la búsqueda de una enfermedad linfoproliferativa, hiperesplenismo, cirrosis, etc.

¿Qué otros estudios de laboratorio adicionales se pueden solicitar?

N / A

¿Cuál es la evidencia?

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