Manejo inicial

Los avances recientes en el tratamiento y la introducción de nuevos fármacos no han cambiado los objetivos del tratamiento inicial en pacientes con fibrilación auricular. Estos objetivos son la estabilización hemodinámica, el control de la frecuencia ventricular y la prevención de complicaciones embólicas4,6-8. Cuando la fibrilación auricular no cesa espontáneamente, la frecuencia ventricular debe tratarse para disminuir la respuesta ventricular y, si procede, se deben hacer esfuerzos para terminar fibrilación auricular y restaurar el ritmo sinusal4,7,9 (Figura 3) .8

CONTROL DE TASA VENTRICULAR

El control de la frecuencia ventricular para lograr una frecuencia de menos de 100 latidos por minuto es generalmente el primer paso en el manejo de la fibrilación auricular. Los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y la digoxina (Lanoxin) son los fármacos más comúnmente utilizados para el control de la frecuencia3,4,7 (tabla 1) .3 Estos agentes no tienen una eficacia probada para convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal y no deben utilizarse para ese propósito.4,7,10,11

Los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos de elección porque proporcionan un control rápido de la frecuencia4,7,12. Estos fármacos son eficaces para reducir la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio en pacientes con fibrilación auricular4,7,12. Los factores que deben guiar la selección de medicamentos incluyen la condición médica del paciente, la presencia de insuficiencia cardíaca concomitante, las características del medicamento y la experiencia del médico con medicamentos específicos.

En comparación con los betabloqueantes y el calcio bloqueadores de los canales, la digoxina es menos eficaz para el control de la frecuencia ventricular, especialmente durante el ejercicio. La digoxina se usa con mayor frecuencia como terapia adyuvante debido a su inicio de acción más lento (generalmente 60 minutos o más) y su potencia débil como agente bloqueador de los ganglios auriculoventriculares.3,13 Se puede usar cuando el control de la frecuencia durante el ejercicio es menos preocupante. .4,7,12 La digoxina es un agente inotrópico positivo, lo que la hace especialmente útil en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica.7

Los bloqueadores de los canales de calcio diltiazem (Cardizem) y verapamilo (Calan, Isoptin) son eficaces para el control de la frecuencia ventricular inicial en pacientes con fibrilación auricular. Estos agentes se administran por vía intravenosa en dosis de bolo hasta que la frecuencia ventricular se vuelve más lenta.7 Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (p. Ej., Nifedipina, amlodipina, felodipina, isradipina, nisoldipina) no son eficaces para el control de la frecuencia ventricular.

Médicos. puede utilizar la «regla de 15» para administrar diltiazem a pacientes que pesan 70 kg (154 lb): primero, administre 15 mg por vía intravenosa durante dos minutos, repita la dosis en 15 minutos si es necesario y luego comience una infusión intravenosa de 15 mg por hora; ajuste la dosis para controlar la frecuencia ventricular (5 a 15 mg por hora). El verapamilo, en una dosis de 5 a 10 mg administrada por vía intravenosa durante dos minutos y repetida en 30 minutos si es necesario, también se puede utilizar para el control de la frecuencia inicial Aunque todos los bloqueadores de los canales de calcio pueden causar hipotensión, el verapamilo debe usarse con especial precaución debido a la posibilidad de hipotensión prolongada como resultado de la duración relativamente larga de la acción del fármaco.

Los betabloqueantes como el propranolol (Inderal) y el esmolol (Brevibloc) pueden ser preferibles a los bloqueadores de los canales de calcio en pacientes con infarto de miocardio o angina, pero no deben usarse en pacientes con asma. Como tratamiento inicial, se administra 1 mg de propranolol por vía intravenosa durante dos minutos; esta dosis puede repetirse cada cinco minutos hasta un máximo de 5 mg. La dosis de mantenimiento de propranolol es de 1 a 3 mg administrados por vía intravenosa cada cuatro horas. El esmolol tiene una vida media extremadamente corta y puede administrarse como una infusión intravenosa continua para mantener el control de la frecuencia (Tabla 1) .3

A pesar de los efectos depresivos sobre la contractilidad (a menos que la fracción de eyección sea inferior a 0,20), el calcio Los bloqueadores de canales y los bloqueadores beta se pueden utilizar para el control de la frecuencia ventricular inicial en pacientes con insuficiencia cardíaca. El suministro de oxígeno al corazón suele mejorar mucho una vez que se controla la frecuencia ventricular (menos de 100 latidos por minuto). Una tasa de respuesta ventricular más lenta también permite un mayor tiempo de llenado para el corazón y, por lo tanto, un mejor gasto cardíaco.14 Sin embargo, los beneficios del tratamiento a largo plazo con bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes deben sopesarse cuidadosamente frente a los efectos inotrópicos negativos. Los medicamentos para el control de la frecuencia generalmente se pueden suspender una vez que se restablece el ritmo sinusal.3

Los datos limitados sugieren que los regímenes de combinación proporcionan un mejor control de la frecuencia que cualquier agente solo.15

RESTAURACIÓN DEL RITMO SINUSAL

Cardioversión médica (farmacológica)

Una vez que los pacientes con fibrilación auricular se han estabilizado y la frecuencia ventricular se ha controlado, la conversión a ritmo sinusal es la siguiente consideración. La decisión de restaurar el ritmo sinusal debe individualizarse.

Las muchas razones para no intentar la cardioversión farmacológica incluyen la duración de la fibrilación auricular durante más de 48 horas, la recurrencia de la fibrilación auricular a pesar de múltiples intentos de tratamiento, mala tolerancia a los agentes antiarrítmicos , edad avanzada del paciente y enfermedad estructural concomitante, gran tamaño de la aurícula izquierda (más de 6 cm) y la presencia de síndrome del seno enfermo.2 Sin embargo, la fibrilación auricular continuada se asocia con complicaciones a largo plazo que pueden evitarse mejor con un retorno rápido para mantener un ritmo sinusal normal y corregir una anomalía isquémica o estructural subyacente. La cardioversión temprana exitosa también puede reducir la incidencia de fibrilación auricular recurrente.3

La cardioversión médica puede ser apropiada en ciertas situaciones, especialmente cuando las instalaciones y el soporte adecuados para la cardioversión eléctrica no están disponibles o cuando los pacientes nunca han estado en fibrilación antes. Los agentes farmacológicos son eficaces para convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal en aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes tratados.2,3

Los médicos deben usar la cardioversión médica solo después de considerar cuidadosamente la posibilidad de complicaciones proarrítmicas, particularmente en pacientes con enfermedad cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva.7 Debido a que la cardioversión puede provocar émbolos sistémicos, se debe administrar heparina antes de intentar la cardioversión médica7 (consulte la parte II para obtener más información sobre este tema). La anticoagulación con warfarina (Coumadin) debe continuarse durante cuatro semanas después de la cardioversión.

Una vez iniciada la anticoagulación, se puede usar sulfato de quinidina (Quinidex), flecainida (Tambocor) o propafenona (Rythmol) para intentar la conversión farmacológica . También se pueden utilizar los siguientes fármacos administrados por vía intravenosa: dofetilida (Tikosyn), ibutilida (Corvert), procainamida o amiodarona (Cordarone) .8,16

Una revisión reciente4 y un metanálisis17 concluyeron que flecainida, ibutilida y dofetilida fueron los agentes más eficaces para la conversión médica de la fibrilación auricular, pero la propafenona y la quinidina también fueron eficaces. En presencia del síndrome de Wolff-Parkinson-White, la procainamida es el fármaco de elección para convertir la fibrilación auricular.7 Hay menos evidencia que respalda el uso de disopiramida (Norpace) y amiodarona, y la evidencia respalda un efecto negativo del sotalol (Betapace) .4, 17 Sin embargo, algunos investigadores consideran que la amiodarona es el agente más eficaz para la conversión al ritmo sinusal en pacientes que no responden a otros agentes7.

Se ha encontrado que la quinidina, disopiramida, propafenona y sotalol son eficaces en el mantenimiento del ritmo sinusal. Un estudio que comparó amiodarona y disopiramida encontró evidencia moderada de la eficacia de la amiodarona en el mantenimiento del ritmo sinusal.17

En general, la selección de fármacos antiarrítmicos debe individualizarse según la función renal y hepática del paciente, las enfermedades concomitantes, el uso de medicamentos que interactúan y la función cardiovascular subyacente. Debido a la disponibilidad y efectividad de la formulación intravenosa, un medicamento puede usarse para la conversión y otro para la terapia de mantenimiento. La amiodarona es el agente recomendado en pacientes con una fracción de eyección baja (por debajo de 0,35) o estructural enfermedad del corazón.Los pacientes deben ser monitoreados de cerca porque la quinidina, propafenona y amiodarona pueden aumentar el índice internacional normalizado cuando se usan con warfarina. Estos mismos medicamentos y el verapamilo aumentan los niveles de digoxina, lo que puede requerir una disminución en la dosis de digoxina.7

La cuestión de si el control de la frecuencia o el control del ritmo deben tener prioridad actualmente se está investigando en un ensayo aleatorizado (fibrilación auricular Investigación de seguimiento del manejo del ritmo) .18 Un pequeño estudio reciente19 examinó el control de la frecuencia (usando diltiazem) versus el control del ritmo (usando amiodarona) más anticoagulación. En general, el control de la frecuencia fue tan bueno como el control del ritmo para reducir o eliminar los síntomas y reducir las tasas de hospitalización, pero no se estudió el efecto comparativo sobre el riesgo de accidente cerebrovascular.

Cardioversión eléctrica

Cuando los pacientes con fibrilación auricular son hemodinámicamente inestables (p. ej., angina, hipotensión) y no responden a las medidas de reanimación, está indicada la cardioversión eléctrica de emergencia. En pacientes estables, la cardioversión electiva se realiza después de tres semanas de tratamiento con warfarina.7,8 Para prevenir la formación de trombos, la warfarina se continúa durante cuatro semanas después de la cardioversión. Aunque la tasa de éxito de la cardioversión eléctrica es alta (90 por ciento), el equipo y la experiencia adecuados son necesarios para un desempeño seguro.3

Si hay tiempo y los pacientes están conscientes, se debe lograr la sedación antes de intentar la cardioversión. La cardioversión externa sincronizada con corriente continua se realiza con las almohadillas colocadas anterior y posteriormente (sobre el esternón y entre las escápulas) a 100 julios (J). Si no se produce respuesta, la corriente se aplica de nuevo a 200 J; si aún no hay respuesta, la corriente se aumenta a 300 J y luego a un máximo de 360 J. Si no se puede mover al paciente, las almohadillas se pueden aplicar sobre el borde esternal derecho y la pared torácica lateral izquierda3

Los pacientes con fibrilación auricular a una frecuencia ventricular de menos de 150 latidos por minuto que están hemodinámicamente estables pueden ser tratados inicialmente con medicamentos para el control de la frecuencia ventricular y heparina administrada por vía intravenosa para la anticoagulación (consulte la parte II para obtener más información). La cardioversión médica o la cardioversión eléctrica electiva se pueden considerar apropiadas. Los pacientes generalmente son monitoreados en el hospital mientras se intenta la cardioversión. Sin embargo, un estudio20 documentó resultados positivos para la realización de la cardioversión en el departamento de emergencias seguida de la descarga directa de pacientes hemodinámicamente estables sin insuficiencia cardíaca congestiva.

Un enfoque alternativo para lograr un retorno más temprano al ritmo sinusal es la cardioversión eléctrica temprana y la uso de ecocardiografía transesofágica de acuerdo con las pautas de la American Heart Association.7 La ecocardiografía transesofágica se usa para detectar trombos en la aurícula derecha. Si no hay trombos, la cardioversión eléctrica se puede realizar de inmediato; si se detectan trombos, la cardioversión se puede retrasar hasta que los pacientes se hayan sometido a tres semanas de anticoagulación oral con warfarina.21 Un estudio comparativo reciente22 no encontró diferencias en las complicaciones tromboembólicas entre el tratamiento convencional y la cardioversión temprana después de la ecocardiografía transesofágica.

Porque del riesgo de complicaciones como insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular embólico, se cree que la restauración del ritmo sinusal es preferible a permitir que continúe la fibrilación auricular. Sin embargo, no siempre es posible restaurar el ritmo sinusal. En pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular de larga duración, los intentos repetidos de cardioversión pueden ser contraproducentes. Las posibilidades de revertir y mantener el ritmo sinusal son menores con una duración más prolongada de la fibrilación auricular y disminuyen a niveles particularmente bajos cuando la fibrilación auricular ha estado presente durante más de un año. Cuando la cardioversión es inapropiada o no tiene éxito, se deben usar medicamentos para el control de la frecuencia ventricular y se debe considerar la terapia de anticoagulación.

Las recomendaciones generales para el manejo inicial de la fibrilación auricular se resumen en la Tabla 2.2,3,7,8 , 22