Era el año 578. Justino II, el emperador de Bizancio, sufría un dolor insoportable y suplicó a los médicos de la corte que lo operaran. Sin embargo, se resistieron a tratarlo por temor a un castigo severo si fracasaban, según Juan de Éfeso, el antiguo historiador que registró la saga en su Historia ecclesiastica. Entonces, ¿qué hicieron? Le pidieron que les entregara el bisturí que usarían para la cirugía como señal de su libre y completo consentimiento.

Ciertamente, la medicina ha recorrido un largo camino desde entonces. Aún así, el consentimiento informado de un paciente sigue siendo la base de la ética médica, la autonomía individual y la confianza entre el médico y el paciente.

Además, los problemas de consentimiento actuales traen consigo un flujo casi constante de cambios y desafíos, desde formas cada vez más detalladas para prestar más atención a los derechos de los pacientes a rechazar el tratamiento. «Es asombroso ver cómo evoluciona este campo», dice Fay Rozovsky, JD, MPH, autora del tratado legal Consent to Treatment. «Todos los días leo algo nuevo».

El consentimiento también aporta una capa adicional de complejidad para las escuelas de medicina y los hospitales universitarios, donde los aprendices observan y participan con frecuencia en el tratamiento. Desde una simple revisión de las amígdalas hasta una cirugía de bypass prolongada , los pacientes tienen derecho a decir si están de acuerdo o no con la participación de los aprendices en su atención.

«Los médicos de las facultades de medicina y los hospitales universitarios saben que deben dar prioridad a la comunicación con los pacientes sobre su atención», dice Janis Orlowski, MD, directora de atención médica de AAMC. «Aprecian profundamente que los pacientes tienen derecho a saber qué procedimientos se someterán y quién participará en su realización».

Reconocimiento de los derechos de los pacientes

El principio subyacente del consentimiento no es No es particularmente complicado: los pacientes tienen derecho a tomar una decisión informada y voluntaria sobre su atención. Eso significa que necesitan conocer la naturaleza, los riesgos y los beneficios de sus opciones, lo que incluye rechazar el tratamiento.

Pero agregue requisitos legales, asuntos administrativos, documentos escritos, comunicaciones orales, excepciones como situaciones de emergencia y esfuerzos para respetar las culturas particulares de los pacientes, y el consentimiento informado se vuelve complejo rápidamente.

«El consentimiento informado no es solo la firma de un formulario. El consentimiento informado se trata de un proceso completo de comunicación entre el paciente y el proveedor ”.

Aaron Fink, MD de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory

Entonces, ¿cómo deciden los hospitales cómo manejar el consentimiento?

Generalmente, se basan en fuentes tales como leyes estatales, reglas de acreditación de la Comisión Conjunta y orientación de organizaciones profesionales. El Colegio Estadounidense de Cirujanos, por ejemplo, establece que la información debe «presentarse de manera justa, clara, precisa y compasiva … Los cirujanos no deben exagerar los beneficios potenciales de la operación propuesta ni hacer promesas o garantías».

Sin embargo, se construye, «el consentimiento informado no es solo la firma de un formulario», enfatiza Aaron Fink, MD, coautor de una revisión de la literatura sobre el tema y profesor emérito de cirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory. «El consentimiento informado se trata de un proceso completo de comunicación entre el paciente y el proveedor».

Manos adicionales

En Penn Medicine, al igual que en otras instituciones de enseñanza, se informa a los pacientes desde el principio que los aprendices serán «Les decimos desde el principio en el formulario de consentimiento general que somos un hospital universitario y que los residentes y otros aprendices participarán», señala Betty Adler, JD, asesora principal de Penn Medicine.

«Las instituciones de enseñanza incluyen la participación de los estudiantes en su consentimiento», agrega Orlowski. «No es solo el estándar de atención, sino que también existen problemas de acreditación y responsabilidad con respecto a la divulgación completa».

Regulaciones de los Centros para Los servicios de Medicare y Medicaid (CMS) también exigen tales divulgaciones. Por ejemplo, si los residentes realizarán determinadas tareas clave, como implantar un dispositivo o disecar tejido, entre otras, el CMS requiere el consentimiento del paciente.

Generalmente, los pacientes aprueban la participación de los aprendices, señala Adler. «Muchos pacientes sienten que los estudiantes de medicina o los residentes tienen más tiempo para pasar con ellos que los asistentes. Se sienten más libres para hacerles preguntas».

Aun así, algunos pacientes pueden ser aprensivos con los miembros del equipo con menos experiencia .

En un estudio que preguntó a los pacientes sobre escenarios hipotéticos, el 94% dijo que estaría de acuerdo con la participación de un residente quirúrgico en su procedimiento. Sin embargo, cuando el hipotético involucraba al residente que realizaba el procedimiento con el cirujano que lo asistía , el acuerdo se redujo al 32%.

«Los médicos de las facultades de medicina y los hospitales universitarios saben que deben valorar la comunicación con los pacientes sobre su atención.”

Janis Orlowski, MD
Directora de atención médica de AAMC

A menudo, una buena comunicación ayuda a disipar las preocupaciones de los pacientes, explica Alison Whelan, MD, director de educación médica de AAMC. «Un médico tratante podría decir: ‘Necesito ayuda para realizar este procedimiento. Confía en mí para realizar tu cirugía. Bueno, también puedes confiar en que utilizaré a los miembros de mi equipo de una manera que sea segura y eficaz». ‘”

Consentimiento en el plan de estudios

En los hospitales universitarios, el consentimiento informado no se trata solo de explicar a los pacientes cómo los alumnos participarán en un procedimiento. También se trata de asegurarse de que los alumnos aprendan para obtener el consentimiento de manera adecuada. «Las visitas a menudo involucran a los alumnos en el proceso», dice Rozovsky. «‘¿Ves cómo este paciente pudo absorber la información?’ ‘Mire la confusión de este paciente.’ Observar el proceso de consentimiento los familiariza con la transmisión de información que es precisa y comprensible», señala.

Lecciones sobre cómo para obtener el consentimiento informado generalmente comienza temprano en la escuela de medicina, explica Whelan. Además, el 58% de los participantes en el Inventario de currículo de la AAMC 2018 enseñó el tema en varios años. Los enfoques incluyen conferencias didácticas y sesiones de práctica con laicos capacitados conocidos como pacientes estandarizados.

«Durante la última década, diría que nos ha ido mucho mejor en la enseñanza sobre el consentimiento informado», dice Whelan. «Las facultades de medicina tienen planes de estudio más sólidos relacionados con la ética ahora, y estos incluyen principios éticos que subyacen al consentimiento informado», explica. «Las facultades de medicina también reconocen la importancia de un enfoque centrado en el paciente, y esa educación incluye cómo uno se comunica eficazmente con diferentes individuos para el consentimiento informado ”.

Conflictos en torno al consentimiento

El proceso de consentimiento informado no está exento de aspectos más espinosos. A veces, las demandas por negligencia cambian el panorama. Por ejemplo, en un caso de Pensilvania de 2017 con posibles implicaciones en otros estados, el tribunal dictaminó que el médico que realiza un procedimiento, no un delegado, debe asegurarse personalmente de que el paciente comprenda los riesgos involucrados.

Y a veces, El consentimiento informado ocupa los titulares, como sucedió recientemente con las acusaciones de que los estudiantes de medicina están realizando exámenes pélvicos en mujeres anestesiadas sin consentimiento.

Esa afirmación, señala Orlowski, se basó en estudios de hace más de 10 años, antes de cambios como formularios de consentimiento más detallados. Por lo general, dice, los estudiantes practican exámenes pélvicos con maniquíes especiales y pacientes estandarizados que están capacitados específicamente para este propósito. Cuando los estudiantes y los residentes realizan exámenes pélvicos en pacientes quirúrgicos, agrega Orlowski, primero se debe obtener un consentimiento específico. «Realizar exámenes pélvicos bajo anestesia sin el consentimiento de los pacientes no es ético e inaceptable», dice.

De hecho, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos afirma que «los exámenes pélvicos en una mujer anestesiada … se realizan únicamente para enseñar propósitos deben realizarse solo con su consentimiento informado específico obtenido antes de la cirugía ”.

» Durante la última década, diría que hemos estado haciendo mucho mejor en la enseñanza sobre el consentimiento informado ”.

Alison Whelan, MD
Directora de educación médica de AAMC

Marie Walters, estudiante de la Escuela de Medicina Boonshoft de la Universidad Estatal de Wright, dice que estaba perpleja por las acusaciones, por lo que consultó con otros estudiantes en su escuela y en otros lugares. Su explicación: los estudiantes de medicina pueden no saber que los pacientes aceptaron tales exámenes. «Aunque los estudiantes presencian algunos procesos de consentimiento, es probable que no estemos presentes cuando los pacientes dan su consentimiento para geries observamos ”, dice Walters, quien es miembro de la Junta Directiva de AAMC. «Es posible que estemos allí solo el día de la cirugía», señala.

Mejorar

De cara al futuro, las escuelas de medicina y los hospitales universitarios continúan explorando formas de mejorar el proceso de consentimiento . Las opciones incluyen hojas de trabajo que ayudan a los pacientes a sopesar las opciones, así como el método «enseñar de nuevo», en el que los pacientes repiten lo que han entendido.

Los procesos de consentimiento también deben garantizar que los pacientes tengan una amplia oportunidad para pensar. a través de sus decisiones, dicen los expertos. Es por eso que una lista de verificación de CMS desarrollada recientemente destinada a mejorar el proceso incluye dar a los pacientes formularios de consentimiento al menos un día antes de un procedimiento electivo.

Otros posibles avances incluyen el cambio de formularios en papel a formularios electrónicos. «Son más legibles y es menos probable que se pierdan», dice Fink, que se desempeña como director médico de una empresa que produce miles de formularios específicos para procedimientos de este tipo.

Pero quizás lo más importante para el consentimiento efectivo es reconociendo plenamente que cada paciente es único, señala Fink. «Algunos pacientes pueden querer estar informados sobre todos los riesgos. Es posible que otros simplemente quieran hacer lo que recomienda el médico ”, explica.»Un verdadero maestro en el arte del consentimiento es capaz de percibir el nivel de detalle que desea un paciente y reconocer sus valores y metas personales. El grado en el que un médico puede hacer todo eso y aún cumplir con los requisitos legales es el grado en que un médico es realmente competente en el consentimiento informado «.