Chris Mallac explora la relación entre el nervio torácico largo (LTN) y la biomecánica de la escápula y proporciona estrategias de rehabilitación para promover la función del serrato anterior en caso de una lesión por LTN.

Juegos Europeos 2019 – Anna Balsukova en acción durante su partido por la medalla de bronce REUTERS / Valentyn Ogirenko

El nervio torácico largo (LTN) es un nervio motor que inerva el músculo serrato anterior. La lesión de este nervio puede provocar insuficiencia en la función del serrato anterior, que se manifiesta como «aleteo» escapular. El aleteo escapular es un problema genuino para el atleta de arriba porque se requiere la función completa del serrato anterior para rotar completamente hacia arriba e inclinar posteriormente la escápula para un movimiento completo por encima de la cabeza.

Anatomía y biomecánica

El serrato anterior (SA) es un músculo complejo, compuesto por tres componentes funcionales distintos (ver figura 1). Es un músculo ancho y plano que se origina en las costillas y se inserta en el borde escapular medial. El componente superior de SA funciona para anclar la escápula a las costillas, lo que permite un punto de pivote para la rotación hacia arriba. Esta región tiene fibras delgadas, que se originan en la primera y segunda costillas y se insertan en el ángulo medial superior de la escápula.

El componente medio también es plano y delgado, pero su función principal es prolongar la escápula. . Se origina en la tercera a la quinta costilla y se adhiere al borde escapular medial. El componente inferior es el más grueso y distintivo, hecho de fibras gruesas que se originan en la sexta a novena costillas y se adhieren al ángulo de la escápula inferior. La función principal de esta parte del músculo es permitir la rotación hacia arriba de la escápula y el movimiento de inclinación posterior que es crucial para los movimientos de «mano sobre la cabeza» necesarios en la mayoría de los deportes por encima de la cabeza (1,2).

Figura 1: Anatomía del serrato anterior y el LTN

El LTN es únicamente un nervio motor sin fibras sensoriales y se origina en el nivel C5-C7 de la columna cervical. La parte superior (C5-6) pasa entre el escaleno medio y posterior – a través del músculo escaleno medio – o anterior al escaleno medio (3). Luego converge con la rama C7 (que corre anterior al escaleno medial) (1,2,4). Existen algunas variaciones anatómicas al respecto (5-7):

• En el 13% de los individuos, existe una contribución de C4.
• En el 8% de los casos, la El componente C7 está ausente.
• En otro 8%, se recibe una rama de C8.
• En el 20% de las muestras de cadáveres estudiadas, la parte inferior del serrato anterior estaba inervada por el nervios intercostales.

Las ramas conjuntas de C5 / 6/7 que forman el LTN luego pasan sobre la segunda costilla y entran en una vaina fascial (8) para continuar por la parte lateral de la tórax al músculo serrato anterior (1,4). Luego se divide en dos o tres ramas para cada digitación del serrato anterior (ver figura 1) (5). El LTN mide 22-24 cm de largo en promedio, y su longitud puede hacerlo más susceptible a lesiones (9,10).

Lesión en el LTN

El aleteo escapular es un patomecánico Anormalidad de la escápula caracterizada por una falla para mantener la escápula anclada a la caja torácica. El primer caso descrito de aleteo escapular causado por lesión de LTN y parálisis del serrato anterior fue descrito por Velpeau en 1837 (11). Las fuentes más comunes de lesión del LTN son la tracción, la compresión y la amiotrofia neurálgica (7,12).

Otros factores que pueden contribuir a las lesiones del LTN son los siguientes:

• La tracción del nervio cuando sale de la vaina fascial a menudo se ha citado como la fuente más obvia de daño y posterior parálisis del serrato anterior (13). Esto puede resultar del uso excesivo en atletas con movimientos crónicos del brazo por encima de la cabeza. Esta acción repetitiva alarga y potencialmente corta el nervio (14).
• La flexión lateral de la cabeza lejos del LTN también alarga el nervio. Cuando se combina con movimientos del brazo por encima de la cabeza que estiran aún más el nervio, el LTN puede sufrir una tracción y compresión repetitivas dañinas (1). Esta acción puede ocurrir en atletas por encima de la cabeza y representa hasta el 35% de los casos de parálisis de LTN (15).
• El espasmo del músculo escaleno medio puede comprimir el LTN (14).
• La compresión puede ocurrir sobre la segunda costilla cuando el LTN cambia de ángulo (1,4,5). La aproximación de la segunda costilla y la apófisis coracoides es más cercana cuando la escápula está completamente retraída medialmente.
• El ángulo inferior de la escápula representa otro sitio potencial de compresión y tracción en el nervio cerca del nivel del octavo y novena costilla (9). En el movimiento asincrónico de la escápula, el ángulo inferior de la escápula puede ser la fuente de daño al nervio.
• Cuatro bursas, la subcoracoidea, subescapular, accesoria y supracoracoidea, podrían causar compresión si se inflaman (5).
• El traumatismo agudo del nervio puede ocurrir por una fractura de clavícula o escápula, un procedimiento quirúrgico o una infección, como amigdalitis o bronquitis (14,15). También puede ocurrir después de recibir vacunas, cargar una mochila pesada o dormir en una posición incómoda.

Los atletas que tienen más probabilidades de sufrir parálisis LTN son los jugadores de tenis; sin embargo, se ha observado en atletas de lucha libre, tiro con arco, golf, gimnasia y levantamiento de pesas (16). El mecanismo común en estos deportes parecen ser los movimientos repetitivos por encima de la cabeza, lo que da evidencia a la teoría de que la tracción debida a la flexión del hombro es la mayor amenaza para el LTN (1,17).

Signos y síntomas de Parálisis de LTN

Los signos y síntomas típicos son los siguientes:

• Aleteo escapular observable en reposo (generalmente solo en el borde inferior), con movimientos por encima de la cabeza o flexiones en la pared resistidas / flexiones en las que toda la escápula muestra un aleteo (ver figura 2).
• Dolor alrededor de la base del cuello, el deltoides y la escápula. Esto se explicaría por un espasmo en el elevador de la escápula y los músculos romboides cuando trabajan sin oposición contra el serrato anterior (2).
• Limitación de la flexión hacia adelante y abducción del hombro (generalmente a menos de 100 grados) (1). Los atletas pueden notar una falta de potencia en los movimientos de lanzamiento. Sin embargo, es posible que aún se logre la rotación completa hacia arriba debido a la acción de los músculos trapecios (16).

Figura 2: Escápula izquierda aleteando durante una flexión

Para identificar definitivamente el LTN como la fuente del aleteo de la escápula, se necesitan pruebas electromiográficas (EMG). Las pruebas de EMG pueden mostrar características tales como potenciales de denervación en reposo, reclutamiento de unidades motoras deprimidas y potenciales polifásicos durante los movimientos del brazo (14). Existe cierta especulación de que el tipo de aleteo observado está influenciado por la parte del LTN que ha sido dañada. Debido a los tres componentes funcionales distintos del LTN, una lesión por debajo del nivel de la segunda costilla aún puede permitir una porción superior inervada del serrato anterior. En este caso, el aleteo de la escápula puede parecer que solo involucra el ángulo inferior y el borde medial. Si el LTN está dañado en y alrededor de los escalenos, entonces todo el serrato anterior se verá afectado y se verá un despegue total del borde medial (18).

Tratamiento

Con tratamiento conservador, la mayoría de las lesiones por LTN se resuelven en promedio en nueve meses, sin embargo, la recuperación puede llevar entre seis y 24 meses (1,7). Algunos pacientes pueden quedar con cierta debilidad residual de la escápula debido a la curación incompleta del nervio (1,5). La regeneración axonal ocurre a una velocidad de aproximadamente 1 mm por día; si la parálisis del LTN no se resuelve a los 24 meses, es probable que la parálisis sea permanente y que se requiera cirugía (1,7). Las opciones quirúrgicas en caso de que el nervio no se recupere incluyen transferencia de músculo (generalmente parte del pectoral mayor), neurólisis del LTN (generalmente en el nivel escaleno medio), fusión de la escápula al tórax y transferencias de nervios usando el nervio toracodorsal (11,19).

La rehabilitación conservadora consta de las siguientes etapas (adaptado de Watson y Schenkman 1995) (20):

1. Protección contra traumatismos nerviosos adicionales ( durante el período completo de denervación):
   a. Evite levantar objetos por encima de la cabeza y realizar movimientos cargados.
   b. Evite estirar el serrato anterior (evite la retracción excesiva y los movimientos de rotación hacia abajo). C. Mantenga el rango de movimiento. Esto se logra mejor moviendo activamente el brazo en decúbito supino para que la escápula esté fija y no se alete y cause más tracción nerviosa. D. Vendaje y / o ortesis escapular para asentar la escápula contra la pared torácica.
2. Activación aislada (cuando el LTN muestra cierta recuperación y el serrato anterior muestra actividad con contracción voluntaria):
   a. Ejercicios suaves de prolongación en decúbito supino que se centran en el serrato anterior y no en el pectoral menor (consulte el ejercicio 1 a continuación). B. Estire el pectoral menor, los romboides y el elevador de la escápula para evitar el acortamiento adaptativo de estos músculos (debido a la actividad del serrato anterior sin oposición).
3. Reentrenamiento funcional:
   a. A medida que el LTN recupera la inervación del serrato anterior, introduzca ejercicios funcionales directos del serrato anterior (consulte los ejercicios 2 y 3 a continuación).

Ejercicio 1: ‘Alcanzar el cielo’

• Acuéstese en decúbito supino en el suelo para que el suelo estabilice la escápula.
• Sostenga una pesa rusa o una mancuerna en la mano del hombro afectado. La mano debe colocarse directamente sobre el hombro.
• Intente alcanzar la mano hacia el techo (protracción de la escápula) y simultáneamente gire el brazo en rotación externa y alcance la mano al nivel de la frente. Esta rotación externa y alcance hacia arriba promueve la rotación hacia arriba y elimina el uso del latissimus dorsi y pectoralis minor.
• La mano libre se puede usar para palpar la contracción anterior del serrato sobre la caja torácica.
• Realice tres series de 15 repeticiones.

Alcance la cielo: posición final

Ejercicio 2: ‘Plank plus’

• Coloque los codos en un banco de modo que el hombro esté en aproximadamente 100 grados de flexión. Esto permite que la escápula se coloque en una inclinación posterior.
• Sosteniendo una Theraband en las manos, tire suavemente contra las bandas (esto activará los rotadores externos).
• Empuje el pecho lejos del banco usando un movimiento de flexión torácica / protracción de la escápula. Este es el movimiento ‘más’.
• Realiza tres series de 15 repeticiones.

Plank plus

Ejercicio 3: Giro de pelota suiza

• Siéntese en un banco sosteniendo una pelota suiza entre los antebrazos.
• Sujete una Theraband cada mano y envuélvala alrededor de la espalda.
• Gire suavemente alejándose del lado afectado, mientras al mismo tiempo extiende la escápula.
• Realice tres series de 15 repeticiones.

Giro de pelota suiza: posición inicial

Giro de pelota suiza: posición final

Resumen

La lesión por LTN es una lesión poco común en los atletas y las causas pueden ser multifactoriales. Su prevalencia en los deportes por encima de la cabeza sugiere que los movimientos repetitivos del brazo por encima de la cabeza pueden, en algunos casos, ser el mecanismo causante de la lesión. Si el LTN está lesionado, el resultado habitual es una escápula alargada causada por una disfunción del serrato anterior, que limita los movimientos por encima de la cabeza y reduce significativamente el rendimiento. La recuperación suele ser espontánea y ocurre en promedio nueve meses después del diagnóstico. Para una rehabilitación eficaz, es importante que los médicos instiguen ejercicios de entrenamiento directo del serrato anterior.