El aborto autogestionado no es un fenómeno nuevo, pero vale la pena desafiar muchos prejuicios y suposiciones de larga data al respecto y actualización. Frases como «percha», «callejón sin salida» o aborto «clandestino» se remontan a la época anterior a que Roe v. Wade estableciera un derecho constitucional al aborto y frecuentan las discusiones contemporáneas al hacer referencia a una variedad de prácticas de aborto inseguras. En particular , estas frases reflejan el temor de regresar a una época en la que la atención del aborto solía ser insegura en los Estados Unidos. Este temor se ve reforzado por la forma en que la atención del aborto ha evolucionado en las décadas transcurridas desde Roe v. Wade. El aborto legal y seguro en los Estados Unidos se asocia típicamente con un servicio médico prestado en una clínica u hospital. Por lo tanto, la noción de autocontrol de un aborto fuera de un entorno médico formal despierta preocupación para muchas personas, especialmente aquellas que aprendieron sobre el aborto durante la era anterior a Roe.
Esta aprehensión ha adquirido un nuevo significado a medida que los defensores y los legisladores lidian con las implicaciones de una Corte Suprema de los Estados Unidos cambiante. Se espera que el recién nombrado juez Brett Kavanaugh incline la bala nce de la corte contra el acceso al aborto, cuestionando el futuro de Roe v. Wade y las protecciones que ofrece. En este contexto, el aborto autogestionado a veces se posiciona como una solución alternativa o un «último recurso» para un escenario futuro en el que el acceso al aborto está severamente limitado.
Este marco es defectuoso por varias razones. Primero, pasa por alto la realidad de que el acceso al aborto ya es limitado para muchas mujeres, así como para los hombres transgénero y las personas que no se ajustan al género, debido a las políticas restrictivas en muchos estados y la falta de clínicas de aborto en amplias zonas del país. En segundo lugar, ignora la existencia de modelos seguros y eficaces para la atención del aborto autogestionada. Y, en tercer lugar, no tiene en cuenta la posibilidad de que algunas personas, como las que tienen motivos para desconfiar del sistema médico, opten por autogestionarse el aborto por motivos además de la falta de acceso a una clínica, como una mayor privacidad y autonomía.
En cambio, muchos pensadores con visión de futuro, incluidos proveedores, investigadores y defensores, están trabajando por un futuro en el que todas las personas que buscan servicios de aborto acceso a la gama completa de opciones seguras y efectivas, incluidos los métodos autogestionados.1–3 En este escenario, todos los que opten por seguir la autogestión tendrían acceso a la información que necesitan y a un proveedor de su elección si necesitan o quiero uno en cualquier etapa. No estarían fuera del sistema de atención médica, sino más bien apoyados por él de una manera nueva.
Esta visión no es tan descabellada como podría parecer. El aborto con medicamentos, en particular, es muy prometedor para el futuro de la atención del aborto autogestionado en los Estados Unidos, y comprender los pasos y las barreras para lograr un modelo totalmente independiente de aborto con medicamentos autogestionado es fundamental para normalizar y promover esta visión.
Aborto con medicamentos en los Estados Unidos
Desde que fue aprobado por primera vez por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 2000, el aborto con medicamentos ha transformado la práctica de la atención del aborto, aumentando de 6% de todos los abortos no hospitalarios en los primeros seis meses de 2001 al 31% en 2014 (ver figura 1) .4–6
El régimen aprobado por la FDA para el aborto con medicamentos está autorizado para su uso hasta por 70 días desde el último período menstrual de la paciente y consta de dos medicamentos actualmente disponibles con receta: mifepristona, que actúa bloqueando la progesterona (una hormona necesaria para que continúe el embarazo); y misoprostol, tomado de 24 a 48 horas después, que induce contracciones y termina el embarazo.7 Las normas especiales de la FDA requieren que cualquier persona que busque mifepristona acceda a ella, junto con la información exigida por la FDA, de proveedores específicos; el misoprostol no está sujeto a las mismas reglas y se puede dispensar en el lugar al mismo tiempo o se puede acceder posteriormente a través de una receta. Una vez recibidos, los medicamentos se pueden tomar en cualquier entorno, lo que permite a las personas realizar sus abortos donde quieran.
El aborto con medicamentos es eficaz más del 95% de las veces.8 En los casos en que la dosis recomendada no lo es terminar el embarazo, se puede buscar medicación adicional o atención quirúrgica de aborto para completar el aborto. Los efectos secundarios esperados suelen ser menores y similares a los síntomas de un aborto espontáneo: sangrado, calambres uterinos y dolor.9 Además, alrededor del 85% de las pacientes informan al menos uno de los siguientes efectos secundarios: náuseas, vómitos, debilidad, diarrea, dolor de cabeza. , mareos, fiebre y escalofríos. En 2016, la FDA confirmó que la eficacia y la seguridad del aborto con medicamentos han quedado bien establecidas tanto por la investigación como por la experiencia, y las complicaciones graves han demostrado ser extremadamente raras.”10 Más recientemente, un comité formado por las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina concluyó que» las complicaciones después de un aborto con medicamentos, como hemorragia, hospitalización, dolor persistente, infección o sangrado abundante prolongado, son raras y ocurren en no más de una fracción de un porcentaje de los pacientes ”. 9
A pesar de su extenso historial de seguridad, la mifepristona está sujeta a una Estrategia de Mitigación y Evaluación de Riesgos (REMS) impuesta por la FDA que limita su distribución a proveedores registrados en clínicas, hospitales y consultorios médicos.7 A diferencia de prácticamente cualquier otro medicamento, la mifepristona no se puede distribuir ni dispensar en las farmacias. Como resultado, cualquier persona que busque un aborto con medicamentos debe localizar un proveedor registrado que tenga un suministro de mifepristona, una tarea que se hace más difícil debido a las estrictas Los requisitos de registro y almacenamiento limitan el número de proveedores que desean y pueden ofrecer mifepristona. El desafío de encontrar y acceder a un proveedor registrado para La mifepristona puede retrasar y, en última instancia, evitar que una persona acceda a un aborto con medicamentos, especialmente en comunidades desatendidas, como las de las zonas rurales.11
Levantamiento de REMS
La FDA está autorizada a exigir un REMS solo si es necesario para garantizar que los beneficios de un medicamento superen sus riesgos.12 Dado el perfil de seguridad de la mifepristona, las restricciones de REMS no están justificadas, por lo que organizaciones médicas líderes como la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG ) apoyan el levantamiento del REMS.13,14 Además, incluso un REMS justificado debe adaptarse para abordar riesgos específicos y no puede ser excesivamente oneroso.12 Sin embargo, los límites impuestos a la mifepristona son a la vez gravosos para quienes buscan acceder al aborto con medicamentos y no son efectivos para abordar cualquier riesgo asociado con el medicamento. En 2017, la Unión Estadounidense por las Libertades Civiles presentó una demanda en nombre de un médico de Hawái y varias asociaciones profesionales de la salud impugnando el REMS de mifepristona por motivos constitucionales y legales.11
El levantamiento del REMS podría ampliar significativamente el acceso a los medicamentos aborto y aumentar las opciones disponibles para las personas que buscan servicios de aborto. En teoría, cualquiera podría acceder al aborto con medicamentos en ausencia del REMS al igual que la mayoría de los otros medicamentos recetados: al recibir una receta de un proveedor y comprar el medicamento en una farmacia. No debe pasarse por alto la posible importancia de este cambio:
Más proveedores. Según los requisitos actuales de REMS, los proveedores deben completar un formulario de certificación que acredite ciertas competencias básicas y devolverlo al fabricante del medicamento. Este requisito puede disuadir a algunos proveedores de ofrecer abortos con medicamentos si temen que su información se haga pública y resulte en acoso.12 Además, tener que almacenar mifepristona por adelantado puede representar una barrera financiera o logística significativa. También puede evitar que una gama más amplia de médicos, como obstetras-ginecólogos y médicos de familia, ofrezcan abortos con medicamentos si trabajan en una práctica con otros que se oponen o no quieren estar asociados con la atención del aborto. La eliminación de estos requisitos podría ampliar el grupo de proveedores de servicios de aborto y otros médicos que deseen y puedan ofrecer el aborto con medicamentos.
Más ubicaciones. Con las farmacias disponibles en una variedad cada vez mayor de entornos, la capacidad de recoger píldoras abortivas con medicamentos en una farmacia o recibirlas por correo como la mayoría de los medicamentos recetados tiene el potencial de ser mucho más conveniente para muchas personas. Surtir una receta en una farmacia o en línea también podría mejorar la privacidad al permitir que las personas obtengan servicios de aborto sin visitar una clínica. Al mismo tiempo, tener disponible el aborto con medicamentos junto con otros medicamentos recetados podría ayudar a reducir el estigma y normalizar aún más este método de aborto.
Uso más amplio de la telemedicina. Conectar a los pacientes con los proveedores a través de video u otra comunicación virtual podría ser una herramienta poderosa para expandir el acceso al aborto a las comunidades rurales y desatendidas, así como a las personas que pueden tener dificultades para viajar o acceder a un centro de salud por otras razones. Como resultado de REMS, ha surgido un modelo único de telemedicina en el que un paciente visita una clínica o consultorio médico que tiene existencias de mifepristona y consulta con un proveedor externo que puede autorizar de forma remota a la instalación a dispensar el medicamento. El levantamiento del REMS sobre mifepristona permitiría que surjan modelos más convenientes en los estados que permiten el aborto por telemedicina; por ejemplo, los pacientes podrían consultar con un proveedor desde la privacidad de su hogar y obtener una receta para los medicamentos surtidos en una farmacia local o por correo. .Un proyecto piloto aprobado por la FDA ya ofrece abortos con medicamentos mediante consultas virtuales y píldoras enviadas por correo, con resultados prometedores informados en los cuatro estados iniciales.15,16
Desafortunadamente, la realidad no es tan simple. Levantar los REMS abrirá nuevas posibilidades, pero varios obstáculos podrían limitar su alcance:
Estigma. Si bien el levantamiento del REMS puede disminuir las barreras logísticas para ofrecer el aborto con medicamentos, el estigma predominante en torno al aborto podría seguir desanimando a muchos proveedores de hacerlo. Además, el ánimo de la minoría que se opone al aborto podría evitar que algunas farmacias almacenen y ofrezcan mifepristona.
Rechazos. Un mosaico de leyes federales permite explícitamente que muchos profesionales e instituciones de atención médica se nieguen a brindar atención relacionada con el aborto, y casi todos los estados han adoptado políticas similares.17 En el contexto de los servicios de farmacia, ya existe un producto, la anticoncepción de emergencia, que es a veces negado por farmacéuticos individuales que se niegan a surtir recetas o por farmacias que se niegan a vender el medicamento en absoluto. Sin duda, se producirán escenarios similares si se elimina el REMS de mifepristona y se permite que el fabricante del medicamento lo venda a las farmacias.
Restricciones estatales. Los estados han dirigido y restringido el acceso al aborto con medicamentos desde que la FDA lo aprobó por primera vez. Treinta y cuatro estados limitan su prestación a los médicos, a pesar de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Nacional del Aborto de que los proveedores de nivel medio, como asistentes médicos y enfermeras de práctica avanzada, pueden proporcionar abortos con medicamentos de manera segura.18-20 Además, 19 estados exigen que el médico que proporciona el aborto con medicamentos esté físicamente presente con el paciente, lo que prohíbe de manera efectiva el uso de la telemedicina para recetar el medicamento de forma remota.18 Cada vez más, los legisladores antiaborto también están apuntando a las clínicas con restricciones médicamente innecesarias diseñadas para evitar que ofrezcan el aborto con medicamentos por completo .
Aborto autogestionado con medicamentos
Si bien levantar el REMS con mifepristona abriría nuevas posibilidades para el acceso al aborto con medicamentos, detenerlo no lograría aprovechar todo el potencial de este método, particularmente en lo que respecta a la atención del aborto autogestionada. En un modelo de autogestión, cualquier persona que necesite interrumpir un embarazo podría acceder legalmente a mifepristona y misoprostol sin necesidad de consultar primero a un proveedor de atención médica o farmacéutico. Sin embargo, esto no es lo mismo que «hacerlo solo»: en un modelo de atención totalmente respaldado, las personas tendrían acceso a la información y el apoyo que necesitan, incluida la consulta con un proveedor y atención médica si es necesario o preferido en cualquier etapa.
En una guía de 2015, la OMS identificó tres componentes individuales de la autogestión de un aborto con medicamentos durante el primer trimestre: autoevaluación de la elegibilidad; manejo de la medicación de mifepristona y misoprostol sin la supervisión directa de un proveedor de atención médica; y autoevaluar la completitud del proceso de aborto mediante pruebas de embarazo y listas de verificación.21 La evidencia indica que al menos dos de estos componentes (administrar el régimen de dos medicamentos sin la supervisión directa del proveedor y autoevaluar la completitud) se pueden realizar de manera segura, y la OMS los apoya en circunstancias específicas.
Solo una tarea, la capacidad de los pacientes para autoevaluar la elegibilidad, aún necesitaba más evidencia a partir de la guía de 2015.21 Sin embargo, un cuerpo creciente o f la evidencia indica que las mujeres pueden determinar la edad gestacional en función de su último período menstrual, y la tecnología como las aplicaciones de teléfonos móviles o las calculadoras en línea pueden ayudar en esta evaluación.22 La evidencia también sugiere que se pueden evaluar otros criterios de elegibilidad, como las contraindicaciones para el medicamento. usando listas de verificación simples.
La capacidad de una persona para autoadministrarse mifepristona y misoprostol después de recibir instrucciones de un proveedor está bien establecida, 22 y hay evidencia de que es seguro y efectivo que alguien lo haga sin el supervisión de un proveedor. La OMS recomienda esta opción si la persona tiene «una fuente de información precisa y acceso a un proveedor de atención médica en caso de que lo necesite o desee en cualquier etapa del proceso». 21
Autoevaluación de la finalización del El proceso de aborto, junto con la identificación de complicaciones, es importante para que se pueda buscar atención médica de seguimiento si es necesario. La OMS apoya la autoevaluación de la integridad mediante pruebas de embarazo y listas de verificación si, nuevamente, existe una fuente de información precisa y acceso a un proveedor en cualquier etapa.21
Para integrar completamente el aborto con medicamentos autogestionados con las prácticas de aborto existentes en los Estados Unidos, el misoprostol y la mifepristona primero deben estar disponibles sin receta médica.El camino habitual hacia el estado de venta libre (OTC) para un medicamento con receta es que el fabricante solicite a la FDA que cambie el estado del medicamento, un proceso que requiere el interés del fabricante en hacer que sus productos estén disponibles sin receta y también su voluntad de invertir importantes recursos en el proceso de solicitud. En particular, se necesitan estudios específicos que demuestren la capacidad de los consumidores para comprender con precisión la etiqueta de un producto, autoidentificarse elegibilidad y usar el medicamento de manera segura sin supervisión médica para respaldar una solicitud de estatus de venta libre.22 El éxito también requerirá una administración federal que permita a la FDA para hacer tales determinaciones basadas en evidencia científica en lugar de políticas o ideologías; el largo camino hacia el estado de venta libre para la anticoncepción de emergencia ofrece una advertencia a este respecto.
El estado de venta libre por sí solo no garantizará el éxito del aborto con medicamentos autogestionados en los Estados Unidos. Algunos obstáculos adicionales incluyen:
Estigma y criminalización. El estigma del aborto aumenta cuando se trata del aborto autogestionado, debido al menos en parte al miedo y la incomprensión sobre el proceso. Desde Roe v. Wade, varias personas han sido procesadas por autogestión del aborto bajo una variedad de estatutos estatales, que van desde leyes contra el homicidio fetal hasta aquellas que penalizan el no informar un aborto al médico forense. En los últimos años, el tema ha ganado mayor atención debido a varios casos muy publicitados en los que las mujeres fueron procesadas, e incluso encarceladas, por autogestionarse un aborto o ser sospechosas de hacerlo.23 En algunos casos, las mujeres que se autogestionaron Se ha denunciado un aborto a las fuerzas del orden después de revelar sus acciones a un proveedor de atención médica, a pesar de las leyes de privacidad médica que deberían protegerlos de tales consecuencias.
Como resultado, un grupo de abogados comprometidos con la salud reproductiva, derechos y justicia formaron el Equipo Legal de SIA en 2015 con el fin de «transformar el panorama legal para que las personas que terminan sus propios embarazos puedan hacerlo con dignidad y sin castigo». 1 En 2018, informaron que «aquí hay 7 estados con leyes directamente que penalizan los abortos autoinducidos, 10 estados con leyes que penalizan el daño a los fetos que carecen de exenciones adecuadas para la persona embarazada, y 15 estados con leyes penales de aborto que se han aplicado y podrían aplicarse incorrectamente a personas que f-induce ”(ver figura 2) .24 También hay una variedad de leyes que se han utilizado cuando otros motivos no están disponibles, incluidas las que rigen la eliminación de restos humanos y el ocultamiento de un nacimiento. Al señalar que «la amenaza de enjuiciamiento puede resultar en resultados negativos para la salud al disuadir a las mujeres de buscar la atención necesaria», ACOG adoptó una declaración de posición en 2018 oponiéndose «al enjuiciamiento de una mujer embarazada por una conducta que supuestamente ha dañado a su feto, incluida la criminalización de aborto autoinducido ”. 25 Citando preocupaciones similares, la AMA también adoptó una política de 2018 oponiéndose a la criminalización y comprometiéndose a» abogar contra los esfuerzos legislativos para criminalizar el aborto autoinducido.26
Si las leyes que han utilizado para penalizar el aborto autogestionado se aplicaría si la mifepristona y el misoprostol fueran aprobados como medicamentos de venta libre requiere un análisis más detallado. Casos recientes demuestran que, independientemente del resultado de ese análisis, los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley que busquen adoptar una posición política contra el aborto dependerían de cualquier ley que pueda ser aplicable para arrestar y potencialmente enjuiciar a las personas que se autogestionan el aborto. La historia también indica que el riesgo b El mejor para las personas que ya están desproporcionadamente criminalizadas, incluidas las personas de bajos ingresos y las personas de color.
Otras restricciones estatales. No está claro si las personas que realizan un aborto autogestionado con medicamentos tendrían que cumplir con una variedad de restricciones existentes sobre el aborto, como los períodos de espera, las leyes obligatorias de ultrasonido, los requisitos de consentimiento o notificación de los padres y las leyes y procedimientos de notificación de abortos, y cómo lo harán. Además, los responsables de la formulación de políticas contra el aborto no se limitarán a lo que ya existe; si se aprueba el aborto con medicamentos para el estado de venta libre, los legisladores estatales y federales probablemente buscarán nuevas formas de restringir el acceso a él.
Rechazos. Como se señaló anteriormente, los beneficios de ampliar la disponibilidad de medicamentos para el aborto en las farmacias disminuyen si algunas farmacias se niegan a almacenar los medicamentos o los farmacéuticos individuales se niegan a surtir recetas. Las negativas a brindar atención de seguimiento también podrían convertirse en un problema.
Asequibilidad. La asequibilidad es una barrera importante para el acceso al aborto en los Estados Unidos. El monto promedio pagado por un aborto temprano con medicamentos (hasta las 9 semanas de gestación) en 2014 fue de $ 535.27 Además, debido a restricciones federales y estatales, millones de personas carecen de cobertura de seguro para el aborto.No obstante, aproximadamente cuatro de cada 10 pacientes de aborto con seguro privado usan su seguro para pagar el procedimiento, 28 y Medicaid cubre el aborto para personas de bajos ingresos en 16 estados.29 Perversamente, el estado de venta libre puede tener el efecto de hacer que un medicamento sea menos asequible si el seguro las empresas se niegan a cubrirlo sin receta. Además, aunque la sabiduría convencional sugiere que el estado de venta libre alienta el desarrollo de alternativas genéricas de menor costo, esta teoría no ha funcionado en el caso de la anticoncepción de emergencia. Los defensores y los legisladores deben garantizar, como mínimo, que el aborto con medicamentos no esté disponible sin receta sin las garantías adecuadas para la cobertura de seguro existente. Idealmente, este esfuerzo iría de la mano con estrategias para promover otras opciones asequibles.
Adaptar los modelos actuales. Acomodar el aborto con medicamentos autogestionado requerirá adaptaciones para garantizar que los proveedores basados en la clínica puedan desempeñar un papel en el apoyo a las personas que se autocuidan mientras continúan prestando servicios a quienes necesitan o quieren un procedimiento basado en la clínica. Por ejemplo, podrían servir como fuente de información precisa sobre la autogestión y ofrecer atención si es necesaria o deseada en cualquier etapa. Esto requeriría sistemas de pago y reembolso que compensen adecuadamente a los proveedores por brindar estos servicios. Tales consideraciones serían aún más importantes si el creciente interés en el aborto autogestionado conduce a una disminución en la atención basada en la clínica, porque esa disminución podría llevar a cerrar algunas clínicas.
Ampliar opciones y limitar el daño
En última instancia, facilitar el acceso al aborto con medicamentos autogestionados consiste en garantizar que todas las personas tengan acceso a la gama completa de opciones seguras y eficaces basadas en la evidencia para interrumpir un embarazo. Siempre habrá necesidad de otras opciones, incluidos los métodos quirúrgicos. No obstante, una creciente dependencia del aborto autogestionado puede llevar a los proveedores a cambiar la forma en que piensan y ofrecen servicios a sus clientes.
Mientras tanto, los datos disponibles indican que algunas personas en los Estados Unidos ya están buscando la autogestión aborto controlado utilizando misoprostol u otras sustancias.6,28 Incluso cuando miramos hacia un modelo futuro que apoye más plenamente un enfoque autogestionado, debemos trabajar para asegurar que las personas que actualmente buscan autogestionarse el aborto no sean castigadas.
En este momento, cuando el acceso al aborto está cada vez más vinculado a los recursos y el código postal de una persona, y con la probabilidad de que la Corte Suprema de los Estados Unidos sea más hostil al aborto de lo que lo ha sido en décadas, puede parecer contradictorio para trazar una visión de futuro que posicione el aborto autogestionado como algo más que una solución a los entornos de políticas restrictivas y la disminución del acceso a los servicios. Pero levantar el REMS sobre mifepristona y asegurar el estatus de OTC para el aborto con medicamentos son avances que no dependen de las legislaturas estatales o la Corte Suprema. Y así como las amenazas actuales pueden inspirar cinismo sobre el futuro del acceso al aborto en los Estados Unidos, también deberían inspirar el pensamiento creativo y el deseo de seguir nuevos modelos. En última instancia, el éxito depende de ver el aborto con medicamentos autogestionado como una opción que enfatiza la libertad reproductiva y la autonomía personal sin limitar o excluir otras opciones.
