Filtros de IVC

¿Qué es un Filtro IVC? ¿Cuál es su propósito?

Los pacientes que tienen un coágulo de sangre en la pierna, conocido como trombosis venosa profunda (TVP), corren el riesgo de que el coágulo se desprenda y viaje hacia el pulmón. Llega al pulmón a través de la vena grande del abdomen (Figura 1), llamada vena cava inferior (VCI). El coágulo que viaja se llama émbolo. Una vez que llega al pulmón (después de haber pasado a través de las cavidades derechas del corazón) y se aloja en el pulmón, se denomina embolia pulmonar (EP). Se puede insertar un filtro en la VCI (Figura 1) para atrapar y atrapar un coágulo en movimiento, evitando que llegue al pulmón. Estos filtros solían llamarse filtros Greenfield, pero ahora existe una variedad de filtros de formas diferentes, por lo que un término más genérico y mejor es filtro IVC. Los filtros pueden ser no removibles y, por lo tanto, permanentes, o pueden ser removibles y, por lo tanto, pueden dejarse adentro solo por unas pocas semanas o meses.

¿Cómo se coloca un filtro IVC?

Los filtros normalmente los coloca un radiólogo o cirujano vascular o cardiólogo a través de una vena en el cuello o la ingle y luego se despliegan mediante un catéter en la posición correcta en la VCI (Figura 1). La colocación en sí es relativamente sencilla y solo toma de 10 a 15 minutos. Junto con los preparativos, el procedimiento puede durar de 30 a 45 minutos; se puede realizar como un procedimiento ambulatorio.

¿Cuáles son los posibles beneficios y desventajas?

El beneficio potencial de un filtro es claro: está destinado a atrapar coágulos grandes o de tamaño moderado y evitar que viajen al pulmón. Los filtros no evitan que se formen nuevos coágulos (TVP pélvica o en las piernas o coágulos dentro y alrededor del filtro). Existen posibles desventajas de tener un filtro en su lugar. La complicación más común de colocar un filtro de VCI es un hematoma o sangrado en el sitio de inserción del catéter en el cuello o la ingle. Por lo general, esto no es un problema importante porque el hematoma se resuelve.

Probablemente el problema potencial más importante es que un coágulo grande o varios coágulos más pequeños pueden quedar atrapados en el filtro y hacer más difícil que la sangre viaje desde el piernas al corazón. Esto puede llevar a más TVP por debajo del filtro, que a veces afectan a ambas piernas. Además, se puede formar un coágulo en la parte superior del filtro y aun así provocar un EP. Por lo tanto, los EP pueden ocurrir a pesar de un filtro IVC. Las complicaciones menos comunes incluyen la rotura de pequeños trozos de la estructura metálica del filtro; el filtro se inclina, cambia de posición y, por lo tanto, obstruye el flujo sanguíneo en la VCI y aumenta el riesgo de TVP; el filtro se afloja y viaja al corazón o pulmón; y el filtro causa un pequeño orificio (perforación) en la VCI, lo que provoca una hemorragia interna.

¿Quién debe colocarse un filtro de IVC?

Las personas que tienen una TVP nueva en las venas grandes de la pelvis o el muslo y no puede tomar anticoagulantes de manera segura debido a una hemorragia importante actual o un alto riesgo de hemorragia, debe colocarse un filtro IVC. Una vez que sea seguro comenzar con anticoagulantes, después de unos días o semanas, se debe quitar el filtro.

Hay una serie de situaciones en las que los médicos a veces consideran la colocación del filtro. Sin embargo, está menos claro si realmente deberían colocarse en estas situaciones. Debido a que los filtros por sí mismos, al ser cuerpos extraños en el sistema vascular, aumentan el riesgo de TVP y debido a que pueden conducir a las complicaciones discutidas anteriormente, el riesgo de colocar un filtro en estas situaciones puede ser mayor que el beneficio potencial:

• Trauma: las personas que sufren un trauma, especialmente si requiere que estén inmovilizadas durante largos períodos de tiempo, tienen un mayor riesgo de desarrollar un coágulo de sangre. Muchos de estos pacientes tampoco pueden usar anticoagulantes para prevenir los coágulos de sangre debido al alto riesgo de hemorragia o la necesidad de cirugía. No está claro si los pacientes traumatizados deben recibir un filtro de VCI si no tienen un nuevo coágulo de sangre, pero lo más probable es que no sea así.

• Cirugía ortopédica: personas que se someten a cirugías ortopédicas (cadera o reemplazo de rodilla; cirugías mayores pélvicas, de piernas o de espalda) tienen un mayor riesgo de coágulos de sangre. La mayoría de los pacientes deben tomar anticoagulantes después de la cirugía para evitar la formación de coágulos de sangre.No está claro si las personas con alto riesgo de coágulos de sangre deben tener un filtro de VCI además de usar un anticoagulante, pero lo más probable es que no sea necesario.

• Embarazo: pacientes que están embarazadas tienen un mayor riesgo de coágulos sanguíneos como resultado del aumento de los niveles de estrógeno y la presión del útero embarazada sobre las grandes venas de la pelvis. No está claro si las mujeres embarazadas con un riesgo particularmente alto de TVP deberían recibir un filtro. La presión del útero embarazada suprayacente puede dañar los filtros. Es probable que haya pocas situaciones, si es que hay alguna, en las que un filtro sea necesario y beneficioso.

• Cirugía de obesidad (bariátrica): las personas que se someten a una cirugía de obesidad tienen un mayor riesgo de coágulos de sangre de la cirugía y la obesidad en sí. Estudios pequeños muestran que colocar un filtro IVC antes de la cirugía en una persona que no tiene un coágulo de sangre no disminuye el riesgo de EP después de la cirugía.

• TVP recurrente: aunque filtros a veces se consideran en pacientes que tienen una segunda TVP (recurrente) a pesar de haber estado tomando anticoagulantes, es decir, pacientes con falla del anticoagulante, no existen datos de que los filtros en esta situación sean beneficiosos.

• Enfermedad pulmonar o cardíaca grave: en pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca grave, incluso una EP pequeña o mediana puede ser perjudicial. Si estos pacientes tienen una TVP, a veces se considera que los filtros protegen el pulmón de los coágulos.

• Eliminadores de coágulos o eliminación mecánica de la TVP (trombectomía): las TVP a veces se tratan con coágulos fuertes disolver medicamentos, llamados destructores de coágulos o medicamentos fibrinolíticos, o colocar un catéter en el coágulo y succionarlo, lo que se conoce como trombectomía mecánica. Debido a la preocupación de que partes del coágulo puedan desprenderse durante el procedimiento, a veces se coloca temporalmente un filtro IVC.

Pautas existentes

Varios grupos médicos han creado pautas de mejores prácticas para los filtros IVC. El American College of Chest Physicians y la Society of Interventional Radiology recomiendan que se coloquen filtros de VCI en una persona con una TVP conocida en la pelvis o el muslo que no pueda tomar anticoagulantes debido a una hemorragia.1,2 Se han realizado las siguientes recomendaciones adicionales:

• El American College of Chest Physicians recomienda que las personas no se pongan un filtro IVC si pueden usar medicamentos anticoagulantes.1

• La Society of Interventional Radiology recomienda filtros IVC en pacientes que tienen un coágulo nuevo o que empeora mientras toman anticoagulantes, mientras que el American College of Chest Physicians no recomienda un filtro IVC en esta situación.1,2 The Society of Interventional Radiology también recomienda un filtro IVC en personas con una EP grande que todavía tienen evidencia de TVP. Además, la Sociedad de Radiología Intervencionista recomienda un filtro IVC en pacientes con TVP que tienen enfermedad cardíaca o pulmonar grave.

• Reconociendo los posibles efectos secundarios de los filtros IVC, US Food y la Administración de Drogas recomienda que se considere la posibilidad de retirar los filtros IVC tan pronto como ya no sea necesaria la protección contra la EP.3

¿Debo quedarme sobre anticoagulación si tengo un filtro IVC?

Los anticoagulantes deben reiniciarse cuando el sangrado se haya resuelto, incluso si se colocó un filtro IVC. Es importante comenzar la anticoagulación lo antes posible porque un filtro IVC no previene la formación de nuevos coágulos de sangre. Una vez que el paciente toma anticoagulantes de forma segura, se debe retirar el filtro. La duración del tratamiento con anticoagulantes depende de la causa inicial de la TVP o la EP. Aunque las personas con un filtro IVC tienen un riesgo ligeramente mayor de tener un coágulo en el futuro una vez que se suspenden los anticoagulantes, la mayoría de las personas no deben seguir tomando anticoagulantes solo porque hay un filtro IVC en su lugar. La duración del tratamiento con un anticoagulante es una decisión individualizada que debe analizar con su médico.

¿Cómo se quita un filtro IVC?

Un radiólogo o el cirujano vascular puede quitar un filtro insertando un catéter en una de las venas del cuello, de la misma manera que cuando se colocó el filtro. El catéter se engancha alrededor de un gancho en la parte superior del filtro, que luego se puede sacar. Este suele ser un procedimiento ambulatorio. La eliminación de un filtro tiene más éxito si se intenta dentro de los 3 meses posteriores a la colocación. El filtro se vuelve más difícil de quitar cuanto más tiempo lleva puesto que sus pies (puntales) se incrustan en la pared de la VCI. A veces, los filtros no se pueden quitar, incluso durante los primeros meses después de su colocación. Algunos radiólogos o cirujanos vasculares se sienten cómodos quitando el filtro mientras el paciente está tomando un anticoagulante; otros quieren que el paciente suspenda el anticoagulante antes de la extracción.

Resumen

Los filtros de VCI generalmente deben reservarse para pacientes con un coágulo de sangre nuevo, agudo y fresco en la pelvis o el muslo que no pueden usar anticoagulantes de manera segura medicamentos. El filtro debe retirarse lo antes posible. El tiempo que se debe mantener a alguien con anticoagulantes si no se quita un filtro de VCI depende de varios factores, principalmente las razones por las que se formó la TVP o la EP en primer lugar.

Stents venosos

¿Qué es un stent venoso? ¿Cuál es su propósito?

Los stents venosos son pequeños tubos de malla (Figura 2, inserción ovalada) que se insertan en las venas grandes cuando se estrechan. Estos stents mantienen los vasos sanguíneos abiertos para que la sangre pueda continuar moviéndose desde las piernas hasta el corazón. Se pueden colocar en las venas grandes del abdomen (es decir, la VCI) o la pelvis.

Síndrome de May-Thurner

Las personas pueden tener un estrechamiento de una vena por varias razones. Uno de ellos es una variación anatómica llamada síndrome de May-Thurner. En la anatomía normal, la arteria que conduce a la pierna derecha (llamada arteria ilíaca común derecha) descansa sobre la vena que proviene de la pierna izquierda (la vena ilíaca común izquierda). En algunas personas, la arteria ejerce una mayor presión sobre la vena, lo que hace que la vena se estreche (Figura 2). Las personas nacen con esta variante y la tienen durante toda su vida. El estrechamiento puede variar de leve a severo. Algunos estudios estiman que el 20% de las personas presenta algún grado de estrechamiento. El estrechamiento severo es menos común. Las venas también pueden estrecharse crónicamente como resultado de cicatrices de TVP previas o de compresión externa (p. Ej., De un cáncer). Un estrechamiento significativo puede provocar una alteración del flujo sanguíneo y puede aumentar la posibilidad de desarrollar una TVP.

¿Cuáles son los síntomas del síndrome de May-Thurner?

La mayoría las personas con síndrome de May-Thurner no presentan síntomas y nunca los desarrollarán. Incluso si la vena está muy estrecha, las venas de derivación (colaterales) pueden abrirse y drenar la pierna de modo que el paciente no tenga síntomas. Sin embargo, en algunas personas, el estrechamiento puede provocar hinchazón crónica de la pierna o puede contribuir a la formación de una TVP en la pierna izquierda.

¿Cómo se diagnostica el síndrome de May-Thurner?

Es poco probable que una ecografía Doppler de rutina de la pierna detecte el estrechamiento porque las venas involucradas se encuentran en la profundidad de la pelvis, un área que una ecografía Doppler no puede visualizar. Un venograma por tomografía computarizada o un venograma por resonancia magnética de la pelvis pueden mostrar el estrechamiento de la vena. Otra forma de ver el estrechamiento es inyectando un medio de contraste en una vena de la pierna, llamado venograma de contraste. A veces, la ecografía intravenosa se realiza con un catéter de ecografía en la vena. Esto es para determinar el grado de estrechamiento y medir las presiones delante y detrás del tramo de vena estrechado para determinar cuán severamente estrechada está la vena.

¿May-Thurner aumenta ¿Mi riesgo de una TVP?

Se desconoce cuánto aumenta el estrechamiento de la vena el riesgo de desarrollar una TVP. Las TVP a menudo se pueden atribuir a múltiples factores de riesgo, no solo a uno. El síndrome de May-Thurner puede contribuir a la TVP. Sin embargo, es importante determinar otros factores de riesgo (cirugía mayor, trauma mayor, hospitalización u otra inmovilidad, viajes de larga distancia, píldora anticonceptiva, parche o anillo, embarazo, etc.) y quizás evaluar los trastornos de coagulación congénitos o adquiridos mediante análisis de sangre antes de culpar de la aparición de una TVP a la presencia del síndrome de May-Thurner.

Si tengo May-Thurner, ¿necesito un stent?

• Los stents venosos no están indicados en personas que no presentan síntomas y no han tenido TVP.

• Personas con TVP en la pierna que se encuentran tener un síndrome de May-Thurner significativo puede considerarse para un stent. Sin embargo, se desconoce si la colocación de un stent reduce el riesgo de tener un coágulo de sangre en el futuro.

• Se puede considerar un stent en el paciente con síndrome de May-Thurner que tiene tuvo una TVP y todavía tiene dolor o hinchazón importante en las piernas después de unos meses de tratamiento con anticoagulantes. Los estudios han demostrado que los síntomas de la pierna pueden mejorar después de la colocación de un stent.

¿Cómo se coloca un stent? ¿Permanece abierto?

Se coloca un stent con la ayuda de un catéter a través de las venas grandes de la pierna detrás de la rodilla o en la ingle, con el despliegue del stent en el área del estrechamiento.La mayoría de los stents son permeables durante los primeros 1 a 2 años después de su inserción.4 Desafortunadamente, algunos se estrechan dentro de los 3 a 5 años. Cuando los stents se estrechan, la hinchazón de las piernas puede aumentar. Un radiólogo, cirujano vascular o cardiólogo intervencionista puede colocar un catéter a través de la vena de la pierna y abrir el stent usando un globo para volver a inflar el stent o colocando un nuevo stent. Por lo general, esto tiene éxito.

¿Cómo se monitorea si un stent todavía está permeable?

Si tiene un stent y desarrolla más hinchazón en las piernas, dolor en las piernas , o una TVP nueva, el radiólogo, cirujano o cardiólogo debe evaluar si su stent es permeable inyectando un medio de contraste en las venas de la pierna. No se sabe si las personas con stents que se encuentran bien y no presentan síntomas nuevos necesitan un control de seguimiento de rutina regular con imágenes (como una venografía por tomografía computarizada).

Sí ¿Necesito seguir tomando anticoagulantes si tengo un stent?

Una vez que se coloque el stent, es probable que siga tomando medicamentos anticoagulantes durante al menos 3 meses para tratar su TVP aguda. La decisión sobre la duración del tratamiento con un anticoagulante se basa en las circunstancias del coágulo de sangre, su riesgo de sangrado y qué tan bien tolera el anticoagulante. Si se suspende el anticoagulante, no sabemos si debe comenzar con un medicamento antiplaquetario (p. Ej., Aspirina o clopidogrel) porque se desconoce si los antiplaquetarios son beneficiosos para mantener abiertos los stents venosos.

Pautas existentes

Se desconocen muchos aspectos del manejo clínico de los stents venosos porque los stents no se han estudiado mucho en los ensayos clínicos. Por lo tanto, existen pautas muy limitadas relacionadas con los stents venosos. La Society for Vascular Surgery y el American Venous Forum recomiendan los stents para las venas grandes en la pelvis, pero no en el muslo o alrededor de detrás de la rodilla, si se encuentra un estrechamiento después de que se ha eliminado un coágulo de sangre.5 Sin embargo, no se sabe si Los stents son realmente beneficiosos y reducen el riesgo de coágulos recurrentes en esta situación.

Resumen

Los stents venosos pueden tener éxito para disminuir los síntomas de la pierna después de una TVP en la pierna como hinchazón crónica y dolor en las piernas causado por el estrechamiento de una vena pélvica. No sabemos si los stents previenen la formación de coágulos de sangre en el futuro o cuánto tiempo un paciente debe permanecer con anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios después de la colocación del stent. Los stents son cuerpos extraños y no están exentos de riesgos. Pueden ocluir con el tiempo y dar lugar a la necesidad de procedimientos radiológicos repetidos (angioplastias) para abrirlos nuevamente. Por lo tanto, deben colocarse solo después de que se hayan sopesado cuidadosamente los riesgos y beneficios.

Agradecimientos

Agradecemos a Joe Chovan, ilustrador médico, Cincinnati, OH , para la creación de las figuras para este artículo.

Notas al pie