Resumen
Objetivo. Evaluar la aparición de dos complicaciones periorbitarias de la cirugía de otitis media crónica supurativa (OMSC) y discutir los posibles mecanismos fisiopatológicos. Materiales y métodos. Esta es una revisión retrospectiva de las cirugías de OMSC realizadas entre octubre de 2005 y enero de 2011 en nuestro hospital. Las condiciones posoperatorias tempranas de los pacientes se examinaron para identificar equimosis periorbitaria y hemorragia subconjuntival. Resultados. Se observó que ocho casos de 756 pacientes tenían equimosis periorbitaria, y dos de los pacientes también tenían hemorragia subconjuntival simultánea. Todos los casos en los que ocurrieron las complicaciones habían sido sometidos a timpanoplastia, y en tres pacientes también se había realizado mastoidectomía. La edad de los pacientes afectados osciló entre 24 y 70 años. En todos ellos, la condición se presentó al día siguiente de la cirugía y mejoró en 5 a 10 días. La recuperación completa tomó aproximadamente 1 mes. Conclusión. La equimosis periorbitaria y la hemorragia subconjuntival son complicaciones raras pero seguras de las cirugías de oído. Las condiciones son autolimitadas y no es necesario ningún tratamiento.
1. Introducción
La otitis media crónica supurativa (OMSC) es una enfermedad bastante común y, por lo general, se trata con cirugía. En la mayoría de las salas de otología, los procedimientos quirúrgicos más comunes son los que se realizan a pacientes con OMSC y, como cualquier otra intervención médica, pueden ocurrir complicaciones. Estas complicaciones incluyen las relacionadas con la anestesia, así como las complicaciones otológicas e intracraneales. Los problemas relacionados con la piel y la cicatrización de heridas, como infección, hematoma y dehiscencia, se consideran complicaciones menores en las cirugías de OMSC. Ha habido varios informes de casos sobre contratiempos raros, fuera de lo común, en estas cirugías. A continuación, describimos la equimosis periorbitaria con o sin hemorragia subconjuntival como una complicación bastante rara de las cirugías de oído. Aunque es una condición familiar en las operaciones de nariz y senos nasales hasta donde sabemos, los problemas periorbitarios en las cirugías otológicas fueron planteados por primera vez por Rudnick et al. quien describió 4 casos de edema periorbitario y celulitis en 97 pacientes con implante coclear. Aquí, discutimos la equimosis periorbitaria, que es una condición más compleja en comparación con el edema y / o eritema del área orbitaria.
2. Materiales y métodos
Esta es una revisión retrospectiva de la aparición de equimosis periorbitaria y / o hemorragia subconjuntival como complicación tras cirugías de orejas, incluida la timpanoplastia con o sin mastoidectomía en nuestro hospital universitario, que es un centro médico de referencia terciario. . Se administraron antibióticos de cefalosporina intravenosos a todos los pacientes de manera profiláctica justo antes de la cirugía y luego se administraron por vía oral después de la cirugía durante 5 días adicionales. El protocolo postoperatorio en nuestro centro es el siguiente: en todos los casos se aplica un vendaje compresivo en quirófano y se realiza una primera reevaluación al día siguiente de la cirugía cuando se cambia el vendaje y las próximas visitas son al tercer y séptimo día a las el momento de retirar el vendaje y las suturas, respectivamente. Luego, se realizan exámenes mensuales periódicos hasta por 3 meses. Las visitas de seguimiento se organizan de acuerdo con el estado del paciente. Las cirugías aquí evaluadas se realizaron entre octubre de 2005 y enero de 2011. Se tomaron en consideración los casos con las complicaciones oculares mencionadas y se revisaron las características clínicas. La intensidad del edema, la equimosis periorbitaria y la hemorragia subconjuntival se determinó visualmente de acuerdo con la clasificación de los autores (tabla 1). Todos los casos se siguieron al menos durante un año.
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3. Resultados
El número total de pacientes incluidos en el estudio fue 756, su edad media fue años (mínimo: 6; máximo: 72). De los pacientes, 468 (61,9%) y 288 (38,1%) eran mujeres y hombres, respectivamente.Los tipos de operaciones a las que se sometieron los pacientes fueron los siguientes: timpanoplastia (412 casos), timpanoplastia con mastoidectomía (244 casos), mastoidectomía radical modificada (63 casos) y osiculoplastia (37 casos). Se notó que ocho casos tenían equimosis periorbitaria (Figuras 1 y 2); dos de ellos también tenían hemorragia subconjuntival simultánea (Figuras 1 (b) y 2). Las edades de estos pacientes oscilaron entre 24 y 70, y los datos de los pacientes se muestran en la Tabla 2.
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(a)
(b)
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En todos los casos la primera presentación de las complicaciones fue al día siguiente de la cirugía no en quirófano y las condiciones empeoraron en 2 a 3 días. Ninguno de los pacientes sufrió alteraciones en la agudeza visual, aunque el edema leve a moderado fue una característica acompañante de la equimosis. Tomó alrededor de 5 a 10 días para que la equimosis se reabsorbe parcialmente, pero la resolución completa del edema y la decoloración ocurrió principalmente en 1 mes. Ninguno de los pacientes se quejó de dolor, sensibilidad, picazón, lagrimeo o limitación de la motilidad ocular. No se observaron síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos, fatiga, dolor de cabeza o rinorrea.
4. Discusión
El edema periorbitario y la equimosis tienen varias etiologías como fracturas de la base del cráneo (también llamado ojo de mapache), fracturas de los huesos faciales, rinoplastia, cirugía endoscópica de los senos nasales, sinusitis, celulitis del párpado superficial, infecciones y reacciones alérgicas. En estas condiciones se han propuesto diferentes mecanismos para describir cómo se induce el edema o la equimosis. La mayoría de estos mecanismos giran alrededor de la anatomía vascular, linfática y de tejidos blandos del área periorbitaria. También existen varias explicaciones para la acumulación de sangre alrededor del ojo después de cirugías de oído, algunas de las cuales se explicarán a continuación.
La piel de los párpados no es gruesa y solo hay una capa delgada de tejido conectivo entre la piel y la capa muscular subyacente. Esta capa delgada y suelta de tejido conectivo es donde ocurre la acumulación de líquido, como sangre, después de las lesiones. La irrigación arterial a los párpados se origina en varios vasos, incluidas las arterias nasales supratroclear, supraorbitaria, lagrimal y dorsal (de la arteria oftálmica); la arteria angular (de la arteria facial); la arteria facial transversal (de la arteria temporal superficial); y ramas de la propia arteria temporal superficial. El área temporal e infratemporal, por otro lado, se nutren de ramas terminales de la arteria carótida externa. La arteria temporal superficial se ramifica en la fascia temporoparietal e irriga la piel y los tejidos blandos en el área temporal. La arteria maxilar interna también tiene ramas temporales anterior y posterior que viajan por la superficie profunda del músculo temporal y aportan sangre al área periorbitaria.
Además de los párpados y el suministro de sangre a la región, las capas y planos de la fascia en el área entre la oreja y el ojo merecen consideración en cuanto a su papel en el desarrollo de la equimosis periorbitaria. Hay tres capas básicas que son una continuación una de otra: el Sistema Aponeurótico Muscular Superficial (SMAS, en la cara), la galea (en la frente); y la fascia temporoparietal (en el templo). El SMAS actúa como un portador de las capas de grasa superficiales en la mitad del rostro, donde los ligamentos de retención verdaderos y falsos crean una red compleja que conecta la dermis con las capas de fascia a través de la grasa superficial. En la sien, la grasa superficial es más escasa y no hay ligamentos de retención, por lo que en este plano la resistencia a los cambios de presión sanguínea o hidrostática está disminuida, contrariamente a la zona media donde hay una grasa superficial densa y adherencias más fuertes.
Rudnick y col. comunicaron 4 casos de edema periorbitario y celulitis preseptal en 97 implantes cocleares pediátricos. Como las complicaciones orbitarias de la sinusitis son mucho más comunes en los niños, los investigadores creían que la rinosinusitis preoperatoria era el factor predisponente más importante para el edema y la celulitis. Hoffman y col. desafió esta noción, sosteniendo que los grandes colgajos de piel eran el problema más prominente y que el proceso no es infeccioso y es autolimitado. Aparte de intentar comprender cuál es el mecanismo del edema, no hubo casos de equimosis en el informe de Rudnick et al. Como se mencionó anteriormente, los 8 casos de este informe tenían equimosis con o sin edema. El número de casos incluidos aquí se habría incrementado drásticamente si se hubieran incluido solo los casos con edema. Otro factor que difiere entre este estudio y el de Rudnick et al. es el de la cirugía de implante coclear; no es necesario cosechar un injerto de fascia temporal. En nuestro centro también revisamos los registros de 375 implantes cocleares y no encontramos ninguno con equimosis periorbitaria.
En todos los pacientes que desarrollaron equimosis el abordaje quirúrgico fue postauricular y se extrajo un injerto de la fascia temporal. . Una posibilidad es que la lesión de algunas ramas de la vena temporal superficial provoque un trastorno en el drenaje venoso del área periorbitaria y que la presión hidrostática elevada provoque la extravasación de glóbulos rojos y la formación de equimosis. La variación anatómica individual de la estructura vascular en el área periauricular y periorbitaria explicaría la rareza de la condición. La extracción del injerto fue el evento común en estos 8 pacientes, y la perforación mastoidea se realizó en solo 3 de ellos. Ninguno de estos pacientes tenía hipertensión sistémica o tomaba anticoagulantes o ácido acetilsalicílico.
Varios factores externos que no son fundamentales para el procedimiento quirúrgico también pueden influir en el desarrollo de la equimosis. Sin embargo, aunque un vendaje y un apósito apretados pueden influir en el desarrollo del edema, parece poco probable que la equimosis unilateral sea causada por tal presión circular alrededor del cráneo. La presunción de trauma directo en el área tampoco es aceptable. La tos vigorosa durante la extubación es otra posible fuente de hemorragia subconjuntival, pero la probabilidad de que ocurra en el mismo lado de la cirugía y con equimosis concomitante en la piel periorbitaria la hace poco probable en los presentes sujetos. Varios otólogos realizan una manipulación elaborada de los tejidos blandos en el área justo encima del conducto auditivo externo que es la raíz del cigoma y creen que es necesario para una mejor exposición del oído medio o para la perforación mastoidea. Ir demasiado hacia delante en la raíz del cigoma puede poner en peligro los vasos más cercanos a la órbita.
A diferencia de la cirugía de orejas, el edema periorbitario y la equimosis son bien conocidos en la rinoplastia. Teniendo en cuenta la ubicación de las osteotomías, existe un alto riesgo de daño a los vasos angulares o sus pequeñas ramas, y esto probablemente explica el mecanismo de los cambios periorbitarios durante la rinoplastia. También se están introduciendo constantemente técnicas para reducir la intensidad y / o duración de estos síntomas, como el uso de esteroides, la inyección local de una combinación de lidocaína y adrenalina y la creación de un túnel subperióstico. Sin embargo, en las operaciones de oído, el campo de la cirugía no está tan cerca del área equimótica como en la rinoplastia. Curiosamente, sin embargo, en todos los casos, la decoloración de la piel ocurrió el día después de la cirugía, no inmediatamente en la mesa de operaciones. Lo mismo ocurre con la equimosis asociada a la rinoplastia.
Un último punto a considerar son los efectos adversos de la anestesia. Parece poco probable que la anestesia intervenga en los cambios periorbitarios que siguen a las cirugías de oído. Se han propuesto algunos síntomas como la visión borrosa bilateral que parecen estar relacionados con el efecto secundario anticolinérgico de algunos agentes anestésicos.La abrasión corneal como resultado de una cobertura ocular descuidada también puede ocurrir con mayor frecuencia en cirugías de cabeza y cuello. Pero nuestro tema de discusión es un punto totalmente diferente. Otro asunto alternativo es el uso de una inyección local de solución de adrenalina en la zona postauricular. Kumar y Moturi informaron de un caso de hemorragia subconjuntival después de la extracción del primer y segundo molar del maxilar y postularon que la inyección de la solución anestésica pudo haber tenido un papel ya sea al lesionar los vasos profundos en los espacios pterigomaxilar e infratemporal o por diseminación adversa de los mismos. solución a los sitios ectópicos (es decir, el área periorbitaria) causando síntomas oculares peculiares. Considerando la distancia entre el lugar de la inyección y los vasos faciales profundos, creemos que esta teoría difícilmente puede explicar nuestros casos.
5. Conclusión
El edema periorbitario y la equimosis con hemorragia subconjuntival acompañante son complicaciones poco frecuentes de la timpanoplastia o cirugías mastoideas. Aunque pueden ser preocupantes para los pacientes y sus familias, son condiciones autolimitadas y esencialmente no peligrosas. Como otólogo, ser consciente del potencial de desarrollo de estas complicaciones evita la redundancia de medidas diagnósticas o terapéuticas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
