Aunque la suplementación con L-carnitina se ha asociado con una reducción significativa en todas las causas mortalidad, arritmia ventricular y angina en el contexto de infarto de miocardio agudo, esta revisión sistemática y metanálisis de cinco ensayos controlados (n = 3108) encontró que no hay un beneficio marginal significativo en términos de mortalidad por todas las causas, insuficiencia cardíaca, inestabilidad angina o reinfarto de miocardio para dosis de mantenimiento de L-carnitina oral de más de dos gramos por día. Sin embargo, el análisis de las razones de riesgo de mortalidad por todas las causas para cada dosis arrojó una tendencia estadísticamente insignificante que favorecía la dosis de 3 g sobre la dosis más baja de 2 g, que se favoreció sobre las dosis más altas de 4 gy 6 g. Aunque es una tendencia estadísticamente insignificante, este perfil crea una curva en forma de campana con la dosis de 3 g como la dosis óptima en términos de mortalidad por todas las causas.
La reserva de carnitina del cuerpo humano, que consiste en L libre -carnitina y sus ésteres, se mantiene mediante (i) la absorción de L-carnitina de fuentes dietéticas, (ii) la biosíntesis endógena de dos aminoácidos esenciales (lisina y metionina) en el riñón, hígado y cerebro, y (iii) extensa reabsorción tubular (98-99%) del filtrado glomerular La absorción de L-carnitina oral se produce tanto por difusión pasiva como por transporte mediado por portadores, lo que asegura altas relaciones de concentración de tejido a plasma en tejidos que dependen críticamente de la oxidación de ácidos grasos. La biodisponibilidad de los suplementos orales convencionales (de uno a seis gramos) oscila entre el 5% y el 18%. Una de las razones de esta baja biodisponibilidad es que la microbiota metaboliza una proporción significativa de la suplementación con L-carnitina antes de la absorción. Microbiota humana son responsables de convertir la L-carnitina y otras aminas cuaternarias de la dieta (p. ej., colina, glicina betaína y fosfatidilcolina) en trimetilamina (TMA), que posteriormente son oxidadas por las flavin monooxigenasas hepáticas del huésped en N-óxido de trimetilamina (TMAO), una molécula que promueve la aterogénesis a través de su interacción con los macrófagos y el metabolismo de los lípidos. Por lo tanto, la microbiota intestinal no solo puede reducir la biodisponibilidad de la L-carnitina, sino también promover el riesgo aterosclerótico inducido por TMAO. Curiosamente, esta biodisponibilidad limitada de los suplementos de L-carnitina por vía oral puede haber sido una razón fundamental para la alta dosificación de los suplementos de L-carnitina por vía oral (es decir, 2 a 6 g al día). Aunque los perfiles del microbioma intestinal y la biodisponibilidad de L-carnitina no se informaron en los estudios incluidos en este metanálisis, los estudios futuros deben medir estas variables al evaluar la eficacia y la dosificación de L-carnitina en pacientes con ECV, ya que ciertas especies de microbiota intestinal (p. Ej., Gammaproteobacteria, Betaproteobacteria y Firmicutes, incluidas las especies de Acinetobacter) pueden mostrar una influencia particularmente adversa sobre la biodisponibilidad de la suplementación con L-carnitina, así como el riesgo aterosclerótico a través de la producción de TMA.
Como la gran mayoría (> 95%) de la reserva de carnitina del cuerpo humano se encuentra en el músculo esquelético, la dinámica de la carnitina del músculo esquelético puede influir en el metabolismo de la suplementación con L-carnitina. En los seres humanos, no se ha observado un aumento de las concentraciones plasmáticas asociado de manera concluyente con un aumento en la reserva de carnitina del músculo esquelético. Este fenómeno puede deberse a la saturación del transporte de L-carnitina en el músculo esquelético a nivel fisiológico ical concentraciones plasmáticas de L-carnitina (40-60 μmol / l) y / o por la concentración de carnitina significativamente más alta en el músculo esquelético en relación con el plasma, haciendo imposible el transporte pasivo. Sin embargo, otros estudios en humanos han encontrado resultados opuestos. Los estudios que proporcionaron un suplemento oral durante un mes de 2 g de L-carnitina por día a corredores de larga distancia (que consumen grandes cantidades de carbohidratos para el entrenamiento) mostraron un aumento de ~ 10% en el contenido de carnitina del músculo esquelético. Además, estudios recientes de Stephens y Wall que proporcionaron a sujetos humanos 1,36 g de L-carnitina dos veces al día en combinación con una bebida que contenía 80 g de carbohidratos informaron un aumento del 20% en el contenido de carnitina del músculo esquelético durante un período de 12 semanas y un aumento del 30%. en el contenido de carnitina del músculo esquelético durante un período de 24 semanas. Estas discrepancias pueden explicarse por la hipótesis de que la suplementación con L-carnitina acompañada de altas cantidades de ingesta de carbohidratos aumenta la expresión de OCTN2 del músculo esquelético a través de un mecanismo mediado por insulina, aumentando así el contenido de carnitina del músculo esquelético.Aunque el contenido de carnitina del músculo esquelético y la ingesta de carbohidratos no se informaron en los estudios incluidos en este metanálisis, los estudios futuros deben medir estas variables al evaluar la eficacia y la dosificación de L-carnitina en pacientes con ECV, ya que estos factores pueden influir en el metabolismo in vivo. de la suplementación con L-carnitina.
Aunque estudios anteriores han demostrado que la L-carnitina tiene efectos cardioprotectores, estudios recientes también han demostrado que los derivados de la L-carnitina pueden tener consecuencias adversas sobre la salud cardiovascular. Como se discutió anteriormente, el estudio de Koeth et al. Sobre TMAO inducido por microbiota intestinal en pacientes estables sometidos a evaluación cardíaca mostró asociaciones significativas dependientes de la dosis entre los niveles plasmáticos de L-carnitina y los riesgos de enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica y ECV en general después de corrección de los factores de riesgo de ECV comunes. Además, el mismo estudio demostró que los niveles elevados de L-carnitina plasmática en ayunas son un predictor independiente de eventos cardíacos adversos importantes después de la corrección de los factores de riesgo de ECV comunes. En otro estudio clínico reciente, niveles plasmáticos más altos de L derivados de la carnitina, acetilcarnitina y palmitoilcarnitina se han asociado con grados más altos de insuficiencia cardíaca, y niveles plasmáticos más altos de palmitoilcarnitina se han asociado con tasas más altas de mortalidad por todas las causas y trasplante cardíaco.Como estos estudios recientes muestran que dosis orales más altas de L-carnitina puede promover la aterogénesis y el riesgo de ECV, estos hallazgos también apoyan nuestro argumento de li limitar la dosis de mantenimiento oral de L-carnitina a 3 g por día en el contexto de un infarto agudo de miocardio y solicitar una mayor investigación sobre los riesgos a largo plazo de la suplementación crónica con L-carnitina en pacientes con ECV.
Varias limitaciones a este estudio cabe señalar aquí. Primero, tres de los cinco ensayos incluidos en el metanálisis poseían un número relativamente pequeño de pacientes (n < 200): los dos ensayos grandes, Iliceto 1995 (n = 472) y Tarantini 2006 (n = 2329), contribuyó con el 87% de los eventos de mortalidad. Sin embargo, se encontró baja heterogeneidad entre los cinco ensayos en la mortalidad por todas las causas (I2 = 22%) (Figura 2) y no se detectó heterogeneidad entre los dos ensayos que informaron insuficiencia cardíaca (I2 = 0%), angina inestable (I2 = 0%) ) y reinfarto de miocardio (I2 = 0%) (Figura 3). En segundo lugar, debido a la falta de datos informados, no pudimos analizar la dosis de L-carnitina en la prevención secundaria de la arritmia ventricular en el contexto de un IM agudo. En tercer lugar, todos los estudios incluidos se realizaron antes de 2006; Dado que los regímenes de tratamiento estándar para pacientes con MI agudo han cambiado sustancialmente desde entonces (p. ej., revascularización con terapia antiplaquetaria dual, inhibidores de la HMG CoA reductasa), será necesario reevaluar los beneficios potenciales de la L-carnitina en el contexto de los regímenes de tratamiento actuales que pueden afectar la farmacocinética de la L-carnitina. En cuarto lugar, aquí solo se analizaron los efectos de las cuatro dosis diarias de mantenimiento oral (2 g, 3 g, 4 gy 6 g). Por lo tanto, no pudimos determinar si las dosis diarias de mantenimiento oral por debajo de 2 go por encima de 6 g son igualmente efectivas, ni examinamos los efectos de diferentes administraciones de carga inicial. En quinto lugar, debido a la falta de datos informados, no pudimos analizar los patrones dietéticos, el uso de medicamentos, los perfiles del microbioma intestinal, la biodisponibilidad de L-carnitina o el contenido de carnitina del músculo esquelético de los pacientes incluidos en este metanálisis, lo que puede haber tenido efectos diferenciales sobre el metabolismo de la L-carnitina. En sexto lugar, los períodos de seguimiento de los ensayos incluidos fueron relativamente cortos (uno a doce meses); por lo tanto, la interpretación de estos hallazgos se limita a los resultados a corto plazo. En séptimo lugar, estos resultados no deben aplicarse a pacientes con deficiencia primaria de carnitina (que generalmente surge de alteraciones genéticas en la manipulación renal o transporte muscular de L-carnitina) o deficiencia secundaria de carnitina (que generalmente surge de la resorción tubular renal alterada por toxicidad del fármaco o hemodiálisis). Otros estudios han analizado la farmacocinética y han proporcionado recomendaciones de dosificación con respecto a la L-carnitina en estos pacientes.
