El sildenafilo debe tomarse de 1 a 2 h antes de las relaciones sexuales. Es importante decirles a los pacientes que la eficacia del medicamento requiere estimulación sexual. Un paciente de nuestra clínica se quejó recientemente de que no tenía ningún efecto al tomar sildenafil. Más tarde se descubrió que tomó la píldora y luego se sentó en su sofá y leyó un libro sobre cómo cultivar tomates.

La dosis inicial de sildenafil es de 50 mg, y la dosis se puede aumentar a 100 mg. . (Las pastillas también se pueden partir por la mitad con un cortador de pastillas). Cada pastilla cuesta entre 8 y 10 dólares y los pacientes pueden comprar fácilmente el mejor precio en Internet.

Los efectos secundarios del sildenafil son similares a los de tomar niacina o cualquier vasodilatador, a saber, dolores de cabeza, aturdimiento, mareos, y enrojecimiento. Algunas personas experimentan un tinte azulado en la córnea, lo que les hace sentir como si estuvieran usando anteojos de sol teñidos de azul claro. Este efecto puede durar varias horas. El síncope y el infarto de miocardio, los efectos secundarios más graves, se observan en hombres que también están tomando nitratos para la enfermedad coronaria. El sildenafil también tiene efectos adversos en personas con miocardiopatía hipertrófica porque una disminución de la precarga y la poscarga en el gasto cardíaco pueden aumentar la obstrucción del flujo de salida, culminando en un estado hemodinámico inestable.

Sildenafil está fuertemente contraindicado en hombres que toman nitratos. Otros hombres para los que su uso presenta riesgos potenciales son aquellos:

• con isquemia coronaria activa (p. Ej., Prueba de tolerancia al ejercicio positiva) que no están tomando nitratos

• con insuficiencia cardíaca congestiva ( CHF) y presión arterial al límite o estado de volumen bajo

• con un régimen antihipertensivo de múltiples fármacos complicado

• que utilizan fármacos que prolongan la vida media del sildenafilo bloqueando el CYP3A4

Otro tratamiento oral que se ha utilizado con muy poco éxito es la yohimbina (Yocon, Yohimex). Es un bloqueador de los receptores adrenérgicos alfa 2 que aumenta el tono colinérgico y disminuye el tono adrenérgico. Estimula el cerebro medio y aumenta la libido. Se obtienen resultados óptimos cuando se usa en hombres con disfunción eréctil psicógena. Los efectos secundarios incluyen ansiedad e insomnio.

Para aquellos pacientes que no son candidatos para la terapia oral, las inyecciones intracavernosas son una alternativa aceptable. Se han utilizado inyecciones de alprostadil (Caverject) y papaverina (Genabid) para inducir la erección.

Esta forma de terapia tiene una tasa de respuesta de más del 70%. El sistema nervioso simpático normalmente mantiene el pene en un estado flácido o no erecto. Todos los fármacos vasoactivos, cuando se inyectan en los cuerpos cavernosos, inhiben o anulan la inhibición simpática para estimular la relajación de las trabéculas del músculo liso. El torrente sanguíneo ingiere los espacios sinusoidales de los cuerpos cavernosos del pene y crea una erección.

Los pacientes que usan esta terapia deben recibir capacitación bajo la guía de un urólogo y se debe utilizar una técnica estéril. Los fármacos deben inyectarse en el cuerpo del pene y en uno de los cuerpos eréctiles del pene (cuerpo cavernoso) 10 a 15 minutos antes del coito. La mayoría de los pacientes no se quejan de dolor tras la inyección. No se requiere estimulación sexual y las erecciones resultantes pueden durar horas. Los efectos secundarios incluyen dolor de pene y priapismo. El costo es de aproximadamente $ 12 a 20 por inyección.

El alprostadil intrauretral (Muse) proporciona una alternativa menos invasiva a la inyección intrapenil. Es un gránulo que se inserta 5-10 min antes del coito y sus efectos duran 1 h. La tasa de respuesta es ∼50–60%. Se puede usar dos veces al día, pero no se recomienda su uso con parejas embarazadas. Las complicaciones del priapismo y la fibrosis del pene son menos frecuentes que después de la administración de alprostadil mediante inyección en el pene. El costo es de ∼ $ 18 a 24 por tratamiento.

La terapia mecánica también es eficaz y es especialmente bien aceptada en hombres con parejas estables. Los dispositivos de erección asistidos por vacío son efectivos para crear erecciones hasta en el 67% de los casos. La presión de vacío fomenta el aumento del flujo arterial y los anillos de tensión oclusivos desalientan el flujo venoso del cuerpo cavernoso del pene. El pene colocado dentro del cilindro, se usa una bomba para producir un vacío que empuja la sangre hacia el pene. Después de que el anillo de tensión se desliza sobre la base del pene, se retira el cilindro. La erección dura hasta que se quitan los anillos. El gasto único de esta terapia es de $ 120-300.

La prótesis de pene es una opción viable para los hombres que no pueden usar sildenafil y que encuentran desagradables las inyecciones o la terapia de erección por vacío. Una prótesis semirrígida no ajustable es fácil de insertar y no presenta problemas mecánicos postoperatorios. La prótesis inflable tiene una bomba que se coloca en el saco testicular para inflar y desinflar a demanda. Las versiones futuras tendrán un dispositivo de control remoto similar a un abre-puertas de garaje.

La principal complicación de la implantación quirúrgica es la infección posoperatoria, que ocurre en aproximadamente el 8% de los casos de diabetes. Esta infección puede ser difícil de tratar y puede requerir la extracción del dispositivo, aunque esto ocurre < el 3% de las veces. La infección también puede causar erosión del pene, reducción de la sensibilidad del pene y autoinflado. El control glucémico debe optimizarse varias semanas antes de la cirugía. Una vez que el paciente se somete a la cirugía, ninguno de los agentes orales o dispositivos de vacío funcionará debido a la estructura del pene destruida.

La terapia de testosterona con inyecciones o parches debe probarse en pacientes con niveles bajos de testosterona documentados. La deficiencia de testosterona es una causa rara de impotencia, pero siempre debe descartarse con un valor sérico.

Se debe ofrecer psicoterapia a los pacientes y sus parejas para abordar cualquier conflicto interpersonal, porque la disfunción eréctil es un problema para las parejas: no solo hombres.