Sra. W, de 27 años, se presenta con una preocupación principal de «depresión». Describe un historial de varios episodios hipomaníacos, así como el episodio depresivo actual, lo que provocó un diagnóstico de trastorno bipolar II. Es ingenua con todos los psicotrópicos. Planea iniciar un agente estabilizador del estado de ánimo. ¿Qué incluiría en su evaluación inicial antes de comenzar? tratamiento y cómo la controlaría mientras continúa el tratamiento?

Los estabilizadores del estado de ánimo se emplean para tratar los trastornos del espectro bipolar (bipolar I, bipolar II y trastorno ciclotímico) y el trastorno esquizoafectivo, de tipo bipolar. Algunas pruebas sugieren que Los estabilizadores del estado de ánimo también se pueden utilizar para los trastornos depresivos resistentes al tratamiento y el trastorno límite de la personalidad.1 Los estabilizadores del estado de ánimo incluyen litio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina y lamotrigina.2-5

Esta revisión se centra en las aplicaciones y el seguimiento de estabilizadores del estado de ánimo para los trastornos bipolares I y II. También revisaremos brevemente los antipsicóticos atípicos porque también se utilizan para tratar los trastornos del espectro bipolar (ver Edición de septiembre de 2013 de Current Psychiatry en CurrentPsychiatry.com para obtener un artículo más detallado sobre el control de los antipsicóticos) .6

Hay varias pautas bien investigadas que se utilizan para guiar la práctica clínica.2-5 Muchas pautas recomiendan la línea de base y parámetros de seguimiento de rutina basados en las características del agente utilizado. Sin embargo, las pautas de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares (ISBD) destacan la importancia de monitorear las comorbilidades médicas, que son comunes entre los pacientes con trastorno bipolar y pueden afectar la farmacoterapia y los resultados clínicos. Estas recomendaciones son similares a las pautas de monitorización metabólica para antipsicóticos.5

Las revisiones de monitorización terapéutica muestran que solo entre un tercio y la mitad de los pacientes

tomando un estabilizador del estado de ánimo se controlan adecuadamente. A menudo se observa un cumplimiento deficiente de las recomendaciones de las guías debido a la falta de conocimiento o adherencia a la medicación de los pacientes y porque la atención psiquiátrica generalmente está separada de otra atención médica.7-9

Pruebas de referencia
Las guías de la ISBD recomiendan un evaluación inicial para todos los pacientes que incluye:
• circunferencia de la cintura o índice de masa corporal (IMC), o ambos
• presión arterial
• hemograma completo (CBC)
• electrolitos
• sangre nitrógeno ureico (BUN) y creatinina
• pruebas de función hepática (LFT)
• glucosa en ayunas
• perfil de lípidos en ayunas.

Además, antecedentes médicos, tabaquismo, consumo de alcohol y deben documentarse los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, hipertensión, dislipidemia y diabetes mellitus. Descartar el embarazo en mujeres en edad fértil.2 La Figura describe los parámetros de monitoreo basados en el agente seleccionado.

Monitoreo específico del agente
Lithium. Los pacientes que comienzan la terapia con litio deben someterse a pruebas de función tiroidea y, para pacientes de > 40 años, a monitorización del ECG. Eduque a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios del litio, los signos y síntomas de la toxicidad del litio y la importancia de evitar la deshidratación. Agregar o cambiar ciertos medicamentos podría elevar el nivel sérico de litio (p. Ej., Diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la COX-2).

El litio puede causar aumento de peso y efectos adversos en varios sistemas de órganos, que incluyen:
• gastrointestinal (GI) (náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito, diarrea)
• renal (diabetes insípida nefrogénica, enfermedad renal tubulointersticial)
• neurológico (temblores , embotamiento cognitivo, presión intracraneal elevada)
• endocrino (disfunción tiroidea y paratiroidea)
• cardíaco (cambios electrocardiográficos benignos, anomalías de la conducción)
• dermatológico (acné, psoriasis, caída del cabello)
• hematológico (leucocitosis benigna).

El litio tiene un índice terapéutico estrecho (0,5 a 1,2 mEq / L), lo que significa que pequeños cambios en el nivel sérico pueden resultar en ineficacia terapéutica o toxicidad. La toxicidad del litio puede causar daños irreversibles a los órganos o la muerte. Los niveles séricos de litio, la respuesta sintomática, la aparición y evolución de reacciones adversas a medicamentos (RAM) y el reconocimiento de los factores de riesgo de toxicidad del paciente pueden ayudar a guiar la dosificación. Desde el punto de vista de la vigilancia de la seguridad, la toxicidad del litio, los efectos adversos renales y endocrinos y las posibles interacciones farmacológicas son las principales preocupaciones.

El litio generalmente se inicia en dosis bajas divididas para minimizar los efectos secundarios y se titula según la respuesta . Compruebe los niveles de litio antes y después de cada aumento de dosis.Los niveles séricos alcanzan el estado estacionario 5 días después del ajuste de la dosis, pero es posible que sea necesario controlarlos antes si es necesario un aumento rápido, como cuando se trata la manía aguda, o si se sospecha de toxicidad.

Si el paciente tiene síntomas insuficiencia, el litio puede tardar más en alcanzar el estado estable; por lo tanto, puede ser necesario retrasar un nivel en sangre más de 5 días para medir un verdadero estado estable. Además, cada vez que se agrega un medicamento que interfiere con la eliminación renal de litio, como diuréticos, inhibidores de la ECA, AINE, inhibidores de la COX-2 o se cambia la dosis, será necesario obtener un nuevo nivel de litio para reevaluar el nivel en 5 días. , asumiendo una función renal adecuada. En general, la función renal y la función tiroidea deben evaluarse una o dos veces durante los primeros 6 meses de tratamiento con litio.

Posteriormente, la función renal y tiroidea se puede controlar cada 6 meses a 1 año en pacientes estables o cuando clínicamente indicado. Controle el peso del paciente después de 6 meses de terapia, luego al menos una vez al año.2