Dieses Kapitel ist für keinen bestimmten Abschnitt des CICM-Primärlehrplans 2017 relevant, weshalb es für jeden Zweck völlig sinnlos ist der Prüfungsrevision. Dinge, die nicht im Lehrplan enthalten sind, erscheinen jedoch gelegentlich in der Prüfung, und hochpraktische Themen wie dieses sind ein sehr attraktives Ziel für CICM Second Part Equipment vivas.
Die beste Ressource dafür müsste wahrscheinlich der Artikel von Kelly & Rabbani aus dem Jahr 2013 sein, der ein sehr schönes Video begleitet, aber diese Ressourcen sind nur verfügbar an die zahlenden Kunden von NEJM. In ähnlicher Weise erhalten Sie mit Geld den UpToDate-Artikel zum Einführen eines PA-Katheters. Es steht eine kostenlose Alternative zur Verfügung (Summerhill & Baram, 2005), die alle wichtigen Punkte abdeckt. Die endgültige Ressource für alle Wellenformen der PA-Katheterinsertion und ihre Permutationen müsste Kapitel 3, „Pulmonaler Arteriendruck“ (S. 27) von Jonathan B. Marks Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998) sein.
Wie weit zum rechten Atrium?
Wenn man den Katheter tiefer und tiefer schiebt, wird das distale Lumen transduziert, und so sind die resultierenden Druckwellenformen ein Leitfaden für die Position des Katheters. Es gibt eine gewisse Vorhersagbarkeit in der menschlichen Anatomie, und so kann man die Insertionstiefen zusammen mit den erwarteten Strukturen auflisten, die in diesen Tiefen auftreten, zumindest für eine normal große Person:
| Site | Tiefe (dh Kathetereinführungstiefe, damit die Spitze diese Stelle erreicht) |
| Rechtes Atrium | 20 cm |
| Rechter Ventrikel | 30-35 cm |
| Lungenarterie | 40-45 cm |
| Keilposition | 50 cm |
| Standortabhängige Modifikatoren dieser erwarteten Tiefen | |
| Subclavia-Venen | 0 cm |
| Links IJ | + 5 cm |
| Rechts EJ | + 5 cm |
| Links EJ | + 10 cm |
| Oberschenkelvenen | + 15 cm |
| Rechte Fossa cubitalis | + 30 cm |
| Linkes Kubital f ossa | + 35 cm |
Die Wellenformen sind jedoch das eigentliche Mittel zur Bestimmung der korrekten Platzierung.
In der oberen Hohlvene und im rechten Atrium
Die Einführschleuse geht zuerst hinein. Bevor der PA-Katheter eingeführt wird, wird das distale Lumen mit einem CVP-Wandler verbunden, sodass die Druckwelle beobachtet werden kann. Der Druck wird hier bei einer normalen Person 1-6 mmHg betragen, aber realistisch gesehen wird er wahrscheinlich höher sein, da dies wahrscheinlich ein instabiler Patient mit einem komplexen gemischten Schockzustand ist (warum sonst der PA-Katheter?)
Vorhofflimmern kann in diesem Stadium auftreten, wenn die Katheterspitze das Atrium kitzelt. Nicht immer ist die Wellenform so hübsch; Mitralinsuffizienz kann eine große V-Welle ergeben, die für eine Lungenvorhofwelle verwechselt werden kann. Zusätzlich kann eine normale RV-Wellenform kommen und gehen, wenn die Katheterspitze in den Ventrikel hinein und aus diesem heraus bewegt wird.
Im rechten Ventrikel
Sobald Sie an der Trikuspidalklappe vorbei sind, erhalten Sie plötzlich eine schöne pulsierende Wellenform, bei der es sich um die rechtsventrikuläre Kontraktion handelt.
Der systolische Druck sollte hier zwischen 15 und 30 mmHg liegen. Der diastolische Wert sollte dem rechten Vorhofdruck von etwa 1 bis 6 mmHg entsprechen (sinnvoll, da sich der rechte Ventrikel vom rechten Vorhof aus füllt).
Es kommt nicht häufig vor, es ist jedoch mit ventrikulären Arrhythmien zu rechnen hier passieren. Sobald Sie sich im Wohnmobil befinden und die Pulswellenform sehen, können Sie den Ballon mit Luft aufblasen. Das Volumen beträgt 1,5 ml.
In der Lungenarterie
Nach der Pulmonalklappe kann man Sehen Sie nun die PA-Wellenform, die der Wellenform einer anderen Arterie ähnelt. In diesem Stadium steigt der diastolische Druck auf etwa 6-12 mmHg (aufgrund des Strömungswiderstands im pulmonalen arteriellen Netzwerk). Dies ist der sagenumwobene diastolische PA-Druck, der PADP, der eine angeblich stabile und zuverlässige Beziehung zum PAWP aufrechterhält.
Nun keilen wir den Katheter
Der Katheter mit dem aufgeblasenen Ballon wird weiter vorgeschoben, bis Die PA-Wellenform verschwindet und es erscheint eine venös aussehende Wellenform. Dies ist die Keilwellenform. Dies zeigt an, dass die Lungenarterie verschlossen ist.
Der Druck sollte hier ebenfalls 6-12 mmHg betragen, wie der diastolische PA-Druck. Wenn es anders ist, sollte es nicht weit entfernt sein (ca. 5 mmHg) und diese Beziehung sollte einige Stunden bestehen bleiben, sodass Sie einfach das PADP verwenden können (auf diese Weise müssen Sie nicht wiederholt keilen). Wenn Sie diesen Keilpunkt gefunden haben, lassen Sie den Ballon passiv ab und fixieren Sie den Katheter in Position.
Lassen Sie ihn nicht aufgeblasen. Es werden schlimme Dinge passieren.
