IVC-filtre

Hvad er en IVC filter? Hvad er dets formål?

Patienter, der har en blodprop i benet, kaldet dyb venetrombose (DVT), er i risiko for, at blodproppen bryder af og bevæger sig mod lungen. Det kommer til lungen via den store vene i underlivet (figur 1), kaldet inferior vena cava (IVC). Den rejse blodprop kaldes en embolus. Når den når lungen (efter at have passeret gennem de højre hjertekamre) og bliver fastgjort i lungen, kaldes den en lungeemboli (PE). Et filter kan indsættes i IVC (figur 1) for at fange og fange en vandrende koagel, hvilket forhindrer det i at nå lungerne. Sådanne filtre kaldes tidligere Greenfield-filtre, men der findes nu en række forskellige formede filtre, så et mere generisk og bedre udtryk er IVC-filter. Filtre kan ikke fjernes og er således permanente, eller de kan fjernes og kan derfor være i nogle få uger eller måneder.

Hvordan placeres et IVC-filter?

Filtre placeres typisk af en radiolog eller vaskulær kirurg eller kardiolog gennem en vene i enten nakken eller lysken og distribueres derefter via et kateter i den rigtige position i IVC (figur 1). Selve placeringen er relativt ligetil og tager kun 10 til 15 minutter. Sammen med præparater kan proceduren tage 30 til 45 minutter; det kan gøres som en ambulant procedure.

Hvad er potentielle fordele og ulemper?

Den potentielle fordel ved et filter er tydelig: Det er meningen at fange moderat eller store blodpropper og forhindre dem i at rejse til lungen. Filtre forhindrer ikke, at der dannes nye blodpropper – ben eller bækken DVT eller blodpropper i og omkring filteret. Der er potentielle ulemper ved at have et filter på plads. Den mest almindelige komplikation ved placering af et IVC-filter er et hæmatom eller blødning ved kateterindsættelsesstedet i nakken eller lysken. Dette er typisk ikke et stort problem, fordi hæmatom løser sig.

Sandsynligvis er det vigtigste potentielle problem, at en stor blodprop eller flere mindre blodpropper kan blive fanget i filteret og gøre det sværere for blod at rejse fra ben til hjertet. Dette kan føre til yderligere DVT’er under filteret, sommetider involverer begge ben. Derudover kan der dannes en koagel på oversiden af filteret og stadig føre til en PE. Således kan PE’er ske på trods af et IVC-filter. Mindre almindelige komplikationer inkluderer små stykker af filterets metalramme, der bryder af; filteret vippes, skifter position og dermed hindrer blodgennemstrømningen i IVC og øger risikoen for DVT; filteret løsner sig og bevæger sig til hjertet eller lungen og filteret forårsager et lille hul (perforering) i IVC, hvilket fører til intern blødning.

Hvem skal få et IVC-filter?

Folk, der har en ny DVT i de store vener i bækkenet eller låret og er ikke i stand til sikkert at tage blodfortyndere på grund af nuværende større blødning eller en høj risiko for blødning skal have et IVC-filter indsat. Når det er sikkert at starte blodfortyndende, efter et par dage eller uger, bør filteret fjernes.

Der er en række situationer, hvor læger nogle gange overvejer at placere filteret. Det er dog mindre klart, om de virkelig skal placeres i disse situationer. Fordi filtre i sig selv, da de er fremmedlegemer i det vaskulære system, øger risikoen for DVT, og fordi de kan føre til de komplikationer, der er diskuteret ovenfor, kan risikoen for at placere et filter i denne situation være højere end den potentielle fordel:

• Traume: Mennesker, der opretholder et traume, især hvis det kræver, at de immobiliseres i lange perioder, har en højere risiko for at udvikle blodpropper. Mange af disse patienter kan heller ikke bruge blodfortyndere til at forhindre blodpropper på grund af en høj risiko for blødning eller behovet for operation. Det er uklart, om traumepatienter skal få et IVC-filter, hvis de ikke har en ny blodprop, men sandsynligvis ikke bør.

• Ortopædkirurgi: Mennesker, der gennemgår ortopædkirurgi (hofte eller knæudskiftning; større bækken-, ben- eller rygoperationer) har en højere risiko for blodpropper. De fleste patienter skal have blodfortyndende medicin efter operationen for at forhindre dannelse af blodpropper.Det er uklart, om personer med høj risiko for blodpropper skal have et IVC-filter ud over at bruge et blodfortyndende middel, men sandsynligvis ikke have det.

• Graviditet: Patienter, der er gravide har øget risiko for blodpropper som følge af øgede østrogenniveauer og tryk fra den gravide livmoder på de store vener i bækkenet. Det er ikke klart, om gravide kvinder med særlig høj risiko for DVT skal få et filter. Trykket fra den overliggende gravide livmoder kan potentielt beskadige filtre. Der er sandsynligvis få, hvis nogen, situationer, hvor et filter er nødvendigt og gavnligt.

• Fedme (bariatrisk) kirurgi: Personer, der gennemgår fedmeoperationer, har øget risiko for blodpropper, fordi af operationen og selve fedmen. Små undersøgelser viser, at placering af et IVC-filter før operation hos en person, der ikke har blodpropper, ikke mindsker risikoen for en PE efter operationen.

• Tilbagevendende DVT: Selvom filtre betragtes undertiden hos patienter, der har en anden (tilbagevendende) DVT på trods af at de har været i blodfortyndere, det vil sige patienter med antikoagulerende svigt, der findes ingen data, som filtre i denne situation er gavnlige.

  Alvorlig lunge- eller hjertesygdom: Hos patienter med svær lunge- eller hjertesygdom kan selv en lille til mellemstor PE være skadelig. Hvis sådanne patienter har en DVT, betragtes filtre undertiden for at beskytte lungerne mod blodpropper.

• Koagelbuster eller mekanisk DVT-fjernelse (trombektomi): DVT’er behandles undertiden med stærk koagulations- opløsende medikamenter, kaldet koagelbuster eller fibrinolytiske lægemidler, eller ved at sætte et kateter i blodproppen og suge det ud, kaldet mekanisk trombektomi. På grund af bekymring for, at dele af blodproppen kan løsne sig under proceduren, placeres et IVC-filter undertiden midlertidigt.

Eksisterende retningslinjer

Flere medicinske grupper har oprettet retningslinjer for bedste praksis for IVC-filtre. American College of Chest Physicians og Society of Interventional Radiology anbefaler, at IVC-filtre placeres i en person med en kendt DVT i bækkenet eller låret, der ikke kan være på blodfortyndere på grund af blødning.1,2 Følgende yderligere anbefaling er blevet fremsat:

• American College of Chest Physicians anbefaler, at folk ikke får et IVC-filter, hvis de er i stand til at bruge blodfortyndende medicin.1

• The Society of Interventional Radiology anbefaler IVC-filtre hos patienter, der har en ny eller forværret blodprop, mens de er i blodfortyndere, mens American College of Chest Physicians ikke anbefaler et IVC-filter i denne situation.1,2 The Society of Interventional Radiology anbefaler også et IVC-filter hos mennesker med en stor PE, der stadig har bevis for en DVT. Derudover anbefaler Society of Interventional Radiology et IVC-filter til patienter med DVT, der har svær hjerte- eller lungesygdom.

• Anerkender de potentielle bivirkninger af IVC-filtre, US Food and Drug Administration anbefaler, at IVC-filtre overvejes til fjernelse, så snart beskyttelse ikke længere er nødvendig.3

Skal jeg blive om antikoagulation, hvis jeg har et IVC-filter?

Blodfortyndere skal genstartes, når blødningen er løst, selvom et IVC-filter blev placeret. Det er vigtigt at starte antikoagulation så hurtigt som muligt, fordi et IVC-filter ikke forhindrer dannelsen af nye blodpropper. Når en patient er trygt blodfortyndende, skal filteret fjernes. Varigheden af behandlingen med blodfortyndere afhænger af, hvad der forårsagede DVT eller PE i første omgang. Selvom mennesker med et IVC-filter har en lidt højere risiko for en blodprop i fremtiden, når blodfortyndere er stoppet, bør de fleste ikke fortsætte med at tage antikoagulation, bare fordi et IVC-filter er på plads. Hvor lang tid skal man behandle med et blodfortyndende middel er en individualiseret beslutning, der skal drøftes med din læge.

Hvordan fjernes et IVC-filter?

En radiolog eller vaskulær kirurg kan fjerne et filter ved at indsætte et kateter i en af halsårene, på samme måde som da filteret blev placeret. Kateteret hænger rundt om en krog i toppen af filteret, som derefter kan trækkes ud. Dette er typisk en ambulant procedure. Fjernelse af et filter er mest vellykket, hvis det forsøges inden for 3 måneder efter placeringen. Filteret bliver sværere at fjerne, jo længere det har været, fordi dets fødder (stivere) bliver indlejret i IVC-væggen. Nogle gange kan filtre ikke fjernes, selv inden for de første par måneder efter deres placering. Nogle radiologer eller vaskulære kirurger har det godt med at fjerne filteret, mens patienten er i blodfortynder; andre vil have, at patienten afbryder blodfortynderen inden fjernelsen.

Resumé

IVC-filtre skal generelt forbeholdes patienter med en ny, akut, frisk blodprop i bækkenet eller låret, som ikke sikkert kan bruge blodfortyndere medicin. Filteret skal fjernes så hurtigt som muligt. Hvor lang tid man skal holde nogen på blodfortyndere, hvis et IVC-filter ikke fjernes, afhænger af en række faktorer, hovedsagelig grundene til, at DVT eller PE i første omgang blev dannet.

Vene stents

Hvad er en vene stent? Hvad er dets formål?

Vene stents er små maskerør (figur 2, ovalt indsats), der indsættes i store vener, når de indsnævres. Disse stents holder blodkaret åbent, så blod kan fortsætte med at bevæge sig fra benene til hjertet. De kan placeres i de store vener i underlivet (dvs. IVC) eller bækkenet.

May-Thurner syndrom

Folk kan have en indsnævring af en vene af flere grunde. En af dem er en anatomisk variation kaldet May-Thurner syndrom. I normal anatomi hviler arterien, der fører til højre ben (kaldet den højre fælles iliacarterie) oven på venen, der kommer fra venstre ben (den venstre fælles iliac ven). Hos nogle mennesker lægger arterien øget pres på venen, hvilket får venen til at blive indsnævret (figur 2). Folk er født med denne variant og har det gennem hele deres liv. Indskrænkningen kan variere fra mild til svær. Nogle undersøgelser estimerer, at 20% af mennesker har en vis grad af indsnævring. Alvorlig indsnævring er mindre almindelig. Åre kan også indsnævres kronisk som følge af ardannelse fra tidligere DVT’er eller fra ekstern kompression (f.eks. Fra kræft). Betydelig indsnævring kan føre til forstyrrelser i blodgennemstrømningen og kan øge chancen for at udvikle en DVT.

Hvad er symptomerne på May-Thurner syndrom?

Mest mennesker med May-Thurner syndrom har ingen symptomer og vil aldrig udvikle nogen. Selvom venen er stærkt indsnævret, kan omgående vener (sikkerhedsstillelser) åbne op og dræne benet, så en patient kan være uden symptomer. Imidlertid kan indsnævring hos nogle mennesker føre til kronisk hævelse af benene eller kan bidrage til dannelsen af en DVT i venstre ben.

Hvordan diagnosticeres May-Thurner syndrom?

En rutinemæssig Doppler-ultralyd af benet vil sandsynligvis ikke se indsnævringen, fordi de involverede årer er dybt inde i bækkenet, et område, som en Doppler-ultralyd ikke kan visualisere. En computertomografi venogram eller magnetisk resonans venogram i bækkenet kan vise indsnævring af venen. En anden måde at se indsnævring på er ved at injicere kontrastfarvestof i en vene i benet, kaldet et kontrastvenogram. Nogle gange udføres intravenøs ultralyd med et ultralydskateter i venen. Dette er for at bestemme graden af indsnævring og for at måle tryk foran og bag den indsnævrede veneudstrækning for at bestemme, hvor alvorligt indsnævret venen er.

Forøger May-Thurner Min risiko for en DVT?

Det er ukendt, hvor meget venens indsnævring øger risikoen for at udvikle en DVT. DVT’er kan ofte tilskrives flere risikofaktorer, ikke kun én. May-Thurner syndrom kan bidrage til DVT. Det er dog vigtigt at bestemme andre risikofaktorer (større operationer, større traumer, hospitalsindlæggelse eller anden immobilitet, langdistancerejser, p-piller, plaster eller ring, graviditet osv.) Og måske at vurdere for medfødte eller erhvervede koagulationsforstyrrelser ved blodprøvning, før der bebrejdes forekomsten af en DVT på tilstedeværelsen af May-Thurner syndrom.

Hvis jeg har May-Thurner, skal jeg bruge en stent?

• Vene stents er ikke indiceret hos personer, der ikke har symptomer og ikke har haft DVT.

• Personer med DVT i benet, der findes at have signifikant May-Thurner syndrom kan overvejes for en stent. Det vides imidlertid ikke, om placering af en stent mindsker risikoen for at få blodpropper i fremtiden.

• En stent kan overvejes hos patienten med May-Thurner syndrom, der har havde en DVT, og som stadig har betydelige smerter eller hævelse i benene efter et par måneders blodfortyndende behandling. Undersøgelser har vist, at bensymptomer kan blive bedre efter stentplacering.

Hvordan placeres en stent? Holder det sig åben?

En stent placeres ved hjælp af et kateter via de store vener i benet bag knæet eller i lysken, med udsættelse af stenten inden for indsnævringsområdet.De fleste stents er patent for de første 1 til 2 år efter indsættelsen.4 Desværre bliver nogle indsnævret inden for 3 til 5 år. Når stenter bliver indsnævret, kan hævelse af benene øges. En radiolog, vaskulær kirurg eller interventionskardiolog kan sætte et kateter gennem venen i benet og åbne stenten ved hjælp af en ballon til at genopblæse stenten eller ved at placere en ny stent. Dette er normalt en succes.

Hvordan overvåger du, om en stent stadig er patent?

Hvis du har en stent og udvikler mere hævelse i benene, smerter i benene eller en ny DVT, så bør radiologen, kirurgen eller kardiologen vurdere, om din stent er patent ved at injicere kontrastfarvestof i benene. Det vides ikke, om mennesker med stents, der har det godt og ikke har nye symptomer, har brug for regelmæssig rutinemæssig opfølgning med billeder (såsom computertomografi-venogram).

Gør Jeg har brug for at forblive på blodfortyndere, hvis jeg har en stent?

Når stenten er placeret, vil du sandsynligvis forblive på blodfortyndende medicin i mindst 3 måneder for at behandle din akutte DVT. Beslutningen om, hvor længe man skal behandle med en blodfortynder, er baseret på omstændighederne i blodproppen, din risiko for blødning, og hvor godt du tåler blodfortynderen. Hvis blodfortynderen stoppes, ved vi ikke, om du skal starte med en antiblodplademedicin (f.eks. Aspirin eller clopidogrel), fordi det ikke vides, om trombocytter er gavnlige for at holde venestentene åbne. div>

Eksisterende retningslinjer

Mange kliniske ledelsesproblemer med venøse stenter er ukendte, fordi stents ikke er blevet undersøgt meget i kliniske forsøg. Derfor er der meget begrænsede retningslinjer relateret til venøse stenter. Society for Vascular Surgery og American Venous Forum anbefaler stents til store vener i bækkenet, men ikke i låret omkring bag knæet, hvis der findes indsnævring, efter at en blodprop er fjernet.5 Det vides imidlertid ikke, om stents er virkelig gavnlige og mindsker risikoen for tilbagevendende blodpropper i denne situation.

Resumé

Vene stents kan lykkes med at mindske bensymptomer efter DVT i ben såsom kronisk hævelse og smerter i benene forårsaget af indsnævring af bækkenvenen. Vi ved ikke, om stenter forhindrer dannelse af blodpropper i fremtiden, eller hvor længe en patient har brug for at blive på blodfortyndende medicin eller blodpladebehandling efter stentplacering. Stents er fremmedlegemer og er ikke uden risiko. De kan forekomme over tid og føre til behovet for gentagne radiologiske procedurer (angioplastier) for at åbne dem igen. Derfor bør de først placeres, efter at risici og fordele er nøje afvejet.

Anerkendelser

Vi takker Joe Chovan, medicinsk illustratør, Cincinnati, OH til oprettelse af figurerne til denne artikel.

Fodnoter