Q. Hvad er en selvforsikret sundhedsplan?
A. En selvforsikret gruppesundhedsplan (eller en “selvfinansieret” plan, som den også kaldes) er en plan, hvor arbejdsgiveren påtager sig den økonomiske risiko for at yde sundhedsydelser til sine ansatte. I praksis betaler selvforsikrede arbejdsgivere for hvert udestående krav, da de opstår i stedet for at betale en fast præmie til et forsikringsselskab, der er kendt som en fuldt forsikret plan. Typisk vil en selvforsikret arbejdsgiver oprette en særlig trustfond til at øremærke penge (virksomheds- og medarbejderbidrag) til at betale afdrag.
Q. Hvor mange mennesker får dækning gennem selvforsikrede sundhedsplaner?
A. Ifølge en rapport fra 2000 fra Employee Benefit Research Institute (EBRI) modtager ca. 50 millioner arbejdere og deres pårørende fordele gennem selvforsikrede gruppesundhedsplaner sponsoreret af deres arbejdsgivere. Dette repræsenterer 33% af de samlede 150 millioner deltagere i private beskæftigelsesbaserede planer landsdækkende.
Q. Hvorfor finansierer arbejdsgivere selv deres sundhedsplaner?
A. Der er flere grunde til, at arbejdsgivere vælger muligheden for selvforsikring. Følgende er de mest almindelige årsager:
- Arbejdsgiveren kan tilpasse planen til at imødekomme arbejdsstyrkens specifikke sundhedsbehov i modsætning til at købe en “one-size-fits-all” forsikring politik.
- Arbejdsgiveren opretholder kontrol med sundhedsplanreserverne, hvilket muliggør maksimering af renteindtægter – indkomst, som ellers ville genereres af et forsikringsselskab gennem investering af præmie dollars.
- arbejdsgiver behøver ikke forudbetale for dækning og derved sørge for forbedret pengestrøm.
- Arbejdsgiveren er ikke underlagt modstridende statslige sundhedsforsikringsbestemmelser / ydelsesmandater, da selvforsikrede sundhedsplaner er reguleret under føderale lov (ERISA).
- Arbejdsgiveren er ikke underlagt statslige sundhedsforsikringspræmieafgifter, som normalt er 2-3 procent af præmiens dollarværdi.
- Arbejdsgiveren er fri at indgå kontrakt med udbydere eller udbydernetværk, der er bedst egnet til at imødekomme medarbejdernes sundhedsbehov.
Q. Er selvforsikring den bedste løsning for enhver arbejdsgiver?
A. Nej. Da en selvforsikret arbejdsgiver påtager sig risikoen for at betale udgifterne til sundhedspleje for sine ansatte, skal den have de økonomiske ressourcer (pengestrøm) til at opfylde denne forpligtelse, hvilket kan være uforudsigeligt. Derfor kan små arbejdsgivere og andre arbejdsgivere med dårlig pengestrøm opleve, at selvforsikring ikke er en levedygtig mulighed. Det skal dog bemærkes, at der er virksomheder med så få som 25 ansatte, der opretholder levedygtige selvforsikrede sundhedsplaner.
Q. Kan selvforsikrede arbejdsgivere beskytte sig mod uforudsete eller katastrofale krav?
A. Ja. Mens de største arbejdsgivere har tilstrækkelige økonomiske reserver til at dække stort set ethvert beløb af sundhedsomkostninger, køber de fleste selvforsikrede arbejdsgivere en såkaldt stop-loss-forsikring for at godtgøre dem for krav over et specificeret dollarniveau. Dette er en forsikringskontrakt mellem stop-loss-transportøren og arbejdsgiveren og anses ikke for at være en sundhedsforsikringspolice, der dækker de enkelte plandeltagere.
Q. Hvem administrerer krav til selvforsikrede gruppesundhedsplaner?
A. Selvforsikrede arbejdsgivere kan enten administrere kravene internt eller udlicitere denne service til en tredjepartsadministrator (TPA). TPA’er kan også hjælpe arbejdsgivere med at oprette deres selvforsikrede gruppesundhedsplaner og koordinere stop-loss-forsikringsdækning, udbyderens netværkskontrakter og udnyttelsesevalueringstjenester.
Q. Hvad med lønfradrag?
A. Eventuelle betalinger foretaget af medarbejderne for deres dækning håndteres stadig gennem arbejdsgiverens lønningsafdeling. I stedet for at blive sendt til et forsikringsselskab for præmier tilbageholdes bidragene af arbejdsgiveren, indtil det tidspunkt, hvor skader forfalder til betaling, eller , hvis du bruger det som reserver, skal du placere en skattefri tillid, der kontrolleres af arbejdsgiveren.
Q. Hvilke love skal selvforsikrede gruppesundhedsplaner overholde?
A Selvforsikrede gruppesundhedsplaner er omfattet af alle gældende føderale love, herunder Act Employer Retirement Income Security Act (ERISA), Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), Americans with Disabilities Act ( ADA), loven om graviditetsdiskrimination, aldersdiskrimination ved beskæftigelsesloven, borgerrettighedsloven og forskellige budgetafstemningshandlinger såsom lov om skattekapital og skattemæssigt ansvar (TEFRA), underskudsloven (DEFRA) og lov om økonomisk inddrivelsesskat ( ERT A).
