Statiner er en af de store succeshistorier inden for forebyggende medicin. Omfattende bevis, fremragende sikkerhed og høj effektivitet har resulteret i en eksponentiel stigning i recepter for statiner, der i øjeblikket stiger med 30% om året i England. Statiner repræsenterer de største lægemiddelomkostninger for NHS (£ 738 millioner (1,1 mia. EUR; 1,4 mia. USD) i 2004) .1
Omkring 85% af alle statinrecepter i England er til simvastatin og atorvastatin, i omtrent lige store mængder, normalt ved moderate eller lave doser (98% simvastatin ordineres til ≤ 40 mg, 85% atorvastatin ved ≤ 20 mg). I maj 2003 udløb det britiske simvastatin-patent, og omkostningerne reduceredes otte gange for 40 mg dosis og 20 gange for 20 mg dosis. Den maksimale pris på simvastatin 40 mg er nu op til seks gange billigere end atorvastatin (henholdsvis £ 3,89, £ 18,03 og £ 24,64 for simvastatin 40 mg, atorvastatin 10 mg og 20 mg), 2 og simvastatin 40 mg kan koste mindre end £ 1 pr. Patient pr. Måned, når de købes i bulk af hospitaler. Dette prisfald alene sparer NHS £ 1 mia. I løbet af de næste fem år. Atorvastatin forbliver patent indtil 2011.
Retningslinjer i år fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anbefaler statiner til mennesker med en risiko for hjerte-kar-sygdomme på 3 20% over 10 år.3 Dette øger antallet af mennesker, der anses for at have brug for statiner i England med 3,4 millioner til 5,2 millioner (14% af den voksne befolkning). Hvis halvdelen, som NICE estimerer, vil blive ordineret statiner, forhindres 4 26 000 kardiovaskulære hændelser om året.
Dette vil dog koste yderligere 250 mio. £ om året, hvis de ordineringsmønstre, der blev noteret i 2004, fortsætter (atorvastatin omfattede 40% af alle ordinerede statiner, simvastatin 45%, fluvastatin 2%, pravastatin 8% og rosuvastatin 3%). Hvis generisk simvastatin blev ordineret universelt, som NICE foreslår (i regneark TA094 i retningslinjerne), ville omkostningerne falde med £ 185 mio. Om året. Er der nogen begrundelse for fortsat at ordinere atorvastatin 10 mg eller 20 mg?
Stærke kliniske beviser for effektiviteten af atorvastatin 10 mg hos patienter med hypertension og diabetes kommer fra ASCOT-LLA (anglo-skandinaviske hjerteudfald) prøve-lipidsænkende arm) w1 og CARDS (samarbejdsstudie med atorvastatin-diabetes) w2-studier og for simvastatin 40 mg hos patienter med øget kardiovaskulær risiko og efter hjerteinfarkt fra HPS (hjertebeskyttelsesundersøgelse) w3 og 4S (skandinavisk simvastatin-overlevelsesundersøgelse) w4 undersøgelser. En sammenligning fra hoved til hoved af atorvastatin og simvastatin viste, selvom det var understyrket, ingen forskel mellem lægemidlet.5 Intet forsøg understøtter direkte effektiviteten af 20 mg atorvastatin: den eneste undersøgelse, der blev udført med diabetespatienter, der fik hæmodialyse, fandt ingen fordel .6 Vores egen metaanalyse af kliniske forsøg med simvastatin 40 mg og atorvastatin 10 mg viste ingen signifikante forskelle i dødelighed, død fra koronar hjertesygdom eller slagtilfælde.7
Dosis til dosis, atorvastatin er mere potent end simvastatin ved blokering af målenzymet, HMGCoA; denne effekt overvindes ved anvendelse af en højere dosis simvastatin. I kontrollerede doseringsundersøgelser er simvastatin 40 mg og atorvastatin 10 mg og 20 mg lige så effektive. 8,9 Simvastatin 40 mg sænker plasmakoncentrationer af LDL-kolesterol med 3% mere end atorvastatin 10 mg og 4% mindre end atorvastatin 20 mg. Simvastatin 40 mg hæver højdensitetslipoprotein (HDL) cholesterol 0,8% mere end 10 mg atorvastatin og 1,5% mere end 20 mg atorvastastin. Epidemiologiske undersøgelser indikerer, at disse gavnlige virkninger på HDL-kolesterol kan være lige så vigtige som dem på LDL-kolesterol.
Atorvastatin og simvastatin er sikre ved disse doser.10 De metaboliseres begge på samme måde (af cytochrom P450 blandet funktion oxidasesystem CYP3A4) og har potentialet for de samme lægemiddelinteraktioner. Talrige undersøgelser viser, at tolerabilitet, overholdelse og forekomsten af bivirkninger er de samme.
For hver ny patient, der behandles med simvastatin 40 mg snarere end atorvastatin 10 mg eller 20 mg, sparer NHS £ 921- £ 1352 over fem år – hvilket betyder, at 5-6 gange så mange mennesker i primærplejen eller 18-24 gange så mange mennesker på hospitalet kunne behandles til de samme omkostninger. Den eneste vigtige forskel mellem atorvastatin 10 mg og 20 mg og simvastatin 40 mg er omkostninger. Ændring af de millioner patienter, der i øjeblikket tager atorvastatin 10 mg eller 20 mg til simvastatin 40 mg, bør ikke have nogen indflydelse på helbredet, men vil spare 1,1 mia. £ over fem år og bruge simvastatin til de 1,6 millioner nye recepter, der kræves for at overholde de nye NICE-retningslinjer. ville spare yderligere £ 950 mio. over fem år: en samlet besparelse på £ 2 mia.
På University College London Hospitaler NHS Foundation Trust har brugen af lægemiddeludvalget godkendt en politik om at skifte fra atorvastatin 10 mg og 20 mg mg (ikke længere lagerført) under nye statinretningslinjer.7 Første linje statin er simvastatin 40 mg, som erstattes, når en nyindlagt patient har taget atorvastatin 10 mg eller 20 mg. Hvis simvastatin ikke tolereres eller betragtes som upassende, er alternativet pravastatin 40 mg, en anden billig generisk statin. Denne enkle ændring sparer hospitalets tillid til £ 80.000 om året.
De fleste statiner ordineres dog i primærplejen. I mindst tre primære omsorgsforeninger i London er der partnerskaber med lokale praktiserende læger, og der findes systematiske skifteprogrammer for at opnå store besparelser. Disse vigtige lokale initiativer skal gentages nationalt for at realisere de fulde økonomiske fordele ved generisk simvastatin, som det er sket i nogle europæiske lande, især Tyskland.
Det er på tide for Det Forenede Kongerige at gennemføre terapeutisk erstatning af simvastatin 40 mg nationalt ved at skifte patienter, der i øjeblikket tager atorvastatin 10 mg og 20 mg, og ordinere generisk simvastatin til nye patienter, der har brug for primær forebyggelse af koronar hjertesygdom. Denne politik ville spare £ 2 mia., Øge værdi for pengene og frigøre de meget nødvendige ressourcer til andre områder af NHS.
