1. Global – denne type kan anses for at betyde et par forskellige arrangementer.

Det kan betyde “en fast betaling til sundhedspersonale eller organisationer for den pleje, deres patienter kan have brug for i løbet af en kontraktperiode, uanset hvor mange tjenester der leveres til patienter, og som kan justeres til at tage højde for sværhedsgraden af sygdommen.” Sådan defineres det af American Academy of Family Physicians (AAFP). Denne definition svarer til den grundlæggende definition af capitation.

På den anden side er en artikel i PBS definerer global capitation som en ordning “hvor hele netværk af hospitaler og læger samles for at modtage faste faste månedlige betalinger for tilmeldte sundhedsplanmedlemmer under global capitation underskriver udbyderne en enkelt kontrakt med en sundhedsplan til dækning af plejen af grupper af medlemmer og skal derefter bestemme en metode til at opdele den kapitulerede check indbyrdes. “

Tjenester omfattet af capitation

Ifølge American College of Physicians er følgende dækket af de fleste capitationplaner:

1. Forebyggende, diagnostiske og behandlingstjenester
2. Injektioner, vaccinationer og medicin, der administreres på kontoret
3. Polikliniske laboratorietests udført enten på kontoret eller på et udpeget laboratorium
4. Sundhedsuddannelse og rådgivningstjenester udført på kontoret
5. Rutinemæssig syns- og hørescreening

Fordele ved capitation

Capitation giver flere fordele for betalere, læger og patienter.

1. kapiteringssystem betales sundhedsudbydere normalt på forhånd; de behøver ikke vente på, at faktureringscyklussen er afsluttet, før de betaler. Dette betyder, at de fra starten har en idé om, at pengestrømmen kommer ind og kan planlægge i overensstemmelse hermed.

1. Sundhedsudbydere behøver ikke bruge så mange penge og tid på fakturering og regnskabspersonale.

1. Betalere drager fordel af det, fordi udgifterne til medicinske tjenester kan holdes under kontrol.

1. Patienter kan se en forbedring af deres generelle helbred i situationer, hvor udbydere tilbyder forebyggende pleje og wellness-programmer som en del af deres tjenester. Forebyggelse og velværeindsatser ses som et middel for udbydere til at kontrollere omkostninger, fordi de potentielt kan reducere mængden af tjenester, som patienter har brug for.

1. Patienter kan undgå gener og omkostninger ved medicinsk behandling unødvendige procedurer, da udbydere opfordres til at være samvittighedsfulde med hensyn til at levere passende tjenester og behandling snarere end at øge antallet af disse tjenester og behandlinger som et middel til at øge gebyrerne.

Ulemper ved kapitulation

Selvom capitation er designet til at reducere omkostningerne og forbedre resultaterne, har det sine egne ulemper.

1. Mens FFS lægger byrden på den økonomiske risiko på betaleren, udgør capitation en øget finansiel risiko til sundhedsudbydere. Dette skyldes, at betalingen til udbyderen er et fast beløb, uanset tid, kræfter og andre ressourcer, der kræves for at yde pleje til patienten. Denne risiko øges for udbydere, der tilmelder en større procentdel af patienter med komplekse medicinske problemer. Dette kan muligvis føre til, at udbydere undgår at indskrive patienter, som de tror har brug for flere tjenester, såsom dem med komplicerede problemer eller flere comorbiditeter.

1. En anden situation, end der kan opstå, er en situation, hvor udbydere må muligvis ikke bestille eller levere den nødvendige behandling eller tjenester i et forsøg på at optimere deres indkomst, hvilket resulterer i “underudnyttelse” af de nødvendige sundhedstjenester, hvilket er en form for sundhedsrationering.

1. På visse steder, hvor betalinger med capitation er lave, har udbydere muligvis ikke finansiering til at tilbyde forebyggende pleje eller wellness-programmer, der hjælper med at forbedre patientresultaterne.

1. Capitation-modellen kan også tilskynde udbydere til tilmeld en stor mængde patienter for at maksimere deres forventede betaling. Denne situation kan give bagslag både for patienter og udbydere, hvis den resulterer i længere ventetider og nedsat tid til patientpleje. Dette kan resultere i øget risiko for patientsikkerhedsproblemer samt nedsat s atienttilfredshed og kan også potentielt bidrage til udbrydning af udbydere, når udbydere forsøger at se flere patienter, end de med rimelighed kan yde pleje til.

Nogle af ovenstående ulemper kan potentielt føre til en ond cirkel. det resulterer i sidste ende i, at udbydere mister penge, når de deltager i en model for capitation-betaling. Dette kan skubbe dem til at gå tilbage til FFS-modellen med dens ledsagende udfordringer og mangler.

Konklusion

Det tredobbelte mål for sundhedsrammer designet af IHI og omfavnet af CMS stræber efter bedre pleje af enkeltpersoner, bedre sundhed for befolkningen og lavere sundhedsomkostninger.

Betalingsmodellen for betaling har til formål at understøtte disse mål. Selvom capitation måske aldrig er den eneste betalingsstruktur i sundhedsvæsenet, holder det løftet om at støtte ovennævnte mål ved at tilskynde til større kontrol med sundhedsomkostningerne og reducere spild i form af unødvendige medicinske behandlinger og tjenester. Tilhængere hævder, at det effektivt øger omkostningsbesparelser og har potentialet til at forbedre patienters oplevelse såvel som deres generelle sundhedsresultater.

RevenueXL Inc. leverer omfattende løsninger til lægevidenskab, herunder løsninger til Practice Management eller Medicinsk faktureringssoftware – såsom PrognoCIS EHR-software, der kan aktiveres til automatisk at skelne mellem krav om kapitulation og gebyrer for service. PrognoCIS har også rapporter, der kan hjælpe brugerne med at se forventet capitation-betaling fra privat forsikring sammenlignet med forventet Medicare-betaling, hvilket hjælper dem med at vurdere deres forventede cash flow på en mere rettidig og præcis måde.

Værdibaseret pleje – Definition , Fordele, strategier og udfordringer ved overgang fra gebyr for service

5 vigtige alternative betalingsmodeller (APM) -koncepter, som læger har brug for at vide i dag

MACRA Made Easy – Essential Reference for Small Practices

Hvad er MIPS? 5 nøglebegreber Læger har brug for at vide

Yderligere ressourcer:

Primærpleje Første modelindstillinger: https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/