Selvstyret abort er ikke et nyt fænomen, men mange mangeårige fordomme og antagelser om det er værd at udfordre og opdatering. Sætninger som “pelshænger”, “baggade” eller “hemmelig” abort harker tilbage til æraen før Roe v. Wade etablerede en forfatningsmæssig ret til abort og hjemsøger nutidige diskussioner ved at henvise til en række usikre abortpraksis. , disse sætninger afspejler frygt for at vende tilbage til en tid, hvor abortpleje ofte var usikker i USA. Denne frygt forstærkes af den måde, abortpleje har udviklet sig i i årtier siden Roe v. Wade. Juridisk og sikker abort i USA er typisk forbundet med en medicinsk service, der leveres på en klinik eller et hospital. Derfor forestiller begrebet selvstyring af en abort uden for en formel medicinsk indstilling bekymring for mange mennesker, især dem, der lærte om abort i før-roe-æraen.
Denne frygt har fået ny betydning, når advokater og politikere kæmper med konsekvenserne af en skiftende højesteret i USA. Den nyudnævnte retfærdige Brett Kavanaugh forventes at vippe balaen domstolen mod abortadgang og sætter spørgsmålstegn ved fremtiden for Roe v. Wade og den beskyttelse, den giver. I denne sammenhæng er selvstyret abort undertiden placeret som en omgåelse eller “sidste udvej” for et fremtidigt scenario, hvor abortadgang er stærkt begrænset.
Denne indramning er mangelfuld af flere grunde. For det første det overser virkeligheden, at adgang til abort allerede er begrænset for mange kvinder såvel som for transgender mænd og kønsfremmende mennesker på grund af restriktiv politik i mange stater og manglen på abortklinikker i store dele af landet. For det andet ignorerer den eksistensen af sikre og effektive modeller til selvstyret abortpleje. Og for det tredje redegøres der ikke for muligheden for, at nogle mennesker, som dem, der har grund til at mistro det medicinske system, kan vælge at styre abort selv af grunde bortset fra manglende adgang til en klinik, såsom øget privatliv og autonomi.
I stedet arbejder mange fremadrettede tænkere – herunder udbydere, forskere og advokater – mod en fremtid, hvor alle, der søger abort, har adgang til hele spektret af sikre og effektive muligheder, herunder selvstyrede metoder.1–3 I dette scenarie vil alle, der vælger at forfølge selvledelse, have adgang til de oplysninger, de har brug for, og til en udbyder efter eget valg, hvis de har brug for eller ønsker en på ethvert tidspunkt. De ville ikke være uden for sundhedssystemet, men snarere understøttet af det på en ny måde.
Denne vision er ikke så langt hentet, som den måske lyder. Især medicinabort indeholder et stort løfte om fremtiden for selvstyret abortpleje i USA, og forståelse af trin og barrierer for at opnå en fuldstændig uafhængig model af selvstyret medicinabort er afgørende for at normalisere og fremme denne vision.
Medicinsk abort i De Forenede Stater
Siden den først blev godkendt af den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration (FDA) i 2000, har medicinabort ændret praksis for abortpleje, stigende fra 6% af alle ikke-sygehusaborter i de første seks måneder af 2001 til 31% i 2014 (se figur 1). 4-6
Det FDA-godkendte regime for abort af medicin er sanktioneret til brug op til 70 dage siden patientens sidste menstruation og består af to medikamenter, der i øjeblikket er tilgængelige på recept: mifepriston, som virker ved at blokere progesteron (et hormon, der er nødvendigt for at en graviditet kan fortsætte); og misoprostol, taget 24–48 timer senere, hvilket inducerer sammentrækninger og afslutter graviditeten.7 Særlige FDA-regler kræver, at enhver, der søger mifepriston, får adgang til det sammen med FDA-mandatoplysninger fra specifikke udbydere; misoprostol er ikke underlagt de samme regler og kan udleveres på stedet på samme tid eller tilgås derefter via en recept. Når medicinen er modtaget, kan den tages i enhver indstilling – så enkeltpersoner kan gennemføre deres aborter, uanset hvor de vælger.
Medikamentabort virker mere end 95% af tiden.8 I tilfælde, hvor den anbefalede dosis ikke afslutte graviditeten, yderligere medicin eller kirurgisk abort kan søges for at fuldføre aborten. Forventede bivirkninger er typisk mindre og svarer til symptomerne på abort: blødning, livmoderkramper og smerter.9 Derudover rapporterer ca. 85% af patienterne mindst en af følgende bivirkninger: kvalme, opkastning, svaghed, diarré, hovedpine svimmelhed, feber og kulderystelser. I 2016 bekræftede FDA, at medicinaborts effektivitet og sikkerhed er blevet veletableret af både forskning og erfaring, og alvorlige komplikationer har vist sig at være yderst sjældne.”10 For nylig konkluderede et udvalg dannet af National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, at” omplikationer efter medicinabort, såsom blødning, indlæggelse på hospitalet, vedvarende smerte, infektion eller langvarig kraftig blødning, er sjældne – forekommer ikke mere end en brøkdel af en procent af patienterne. ”9
På trods af sin omfattende sikkerhedsoptegnelse er mifepriston underlagt en FDA-pålagt risikovurderings- og afbødningsstrategi (REMS), der begrænser distributionen til registrerede udbydere på klinikker, hospitaler 7 I modsætning til stort set enhver anden medicin kan mifepriston ikke distribueres til eller udleveres på apoteker. Som et resultat skal enhver, der søger medicinabort, finde en registreret udbyder, der har forsyning med mifepriston – en opgave, der bliver vanskeligere, fordi den strenge krav til registrering og oplagring begrænser antallet af udbydere, der er villige til og i stand til at tilbyde mifepriston. Udfordringen med at finde og få adgang til en registreret udbyder til mifepriston kan forsinke – og i sidste ende forhindre – et individ i at få fuldstændig adgang til medicinabort, især i underforsynede samfund som dem i landdistrikterne.11
Løft af REMS
FDA er kun autoriseret til at kræve en REMS, hvis det er nødvendigt for at sikre, at fordelene ved et lægemiddel opvejer dets risici.12 I betragtning af mifepristons sikkerhedsprofil er REMS-begrænsningerne ikke berettigede, hvorfor ledende medicinske organisationer som American Medical Association (AMA) og American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ) støtte til løft af REMS.13,14 Derudover skal selv en berettiget REMS være skræddersyet til at imødegå specifikke risici og kan ikke være unødigt byrdefuld.12 Alligevel er de grænser, der pålægges mifepriston, både byrdefulde for dem, der søger at få adgang til medicinabort og ineffektive i behandlingen eventuelle risici forbundet med medicinen. I 2017 indgav American Civil Liberties Union en retssag på vegne af en Hawaii-læge og adskillige professionelle sundhedsforeninger, der udfordrede mifepriston REMS af forfatningsmæssige og lovmæssige grunde.11
Ophævelse af REMS kunne udvide adgangen til medicin betydeligt abort og øge mulighederne for personer, der søger abort. I teorien kunne alle få adgang til medicinabort i fravær af REMS ligesom de fleste andre receptpligtige lægemidler: ved at modtage en recept fra en udbyder og købe medicinen fra et apotek. Den potentielle betydning af denne ændring bør ikke overses:
Flere udbydere. I henhold til de nuværende REMS-krav skal udbydere udfylde en certificeringsformular, der attesterer visse grundlæggende kompetencer og returnere den til lægemiddelproducenten. Dette krav kan afholde nogle udbydere fra at tilbyde abort af medicin, hvis de frygter, at deres information kan blive offentlig og resultere i chikane. 12 Derudover kan det være en betydelig økonomisk eller logistisk barriere, hvis man skal have mifepriston på lager på forhånd. Det kan også forhindre en bredere vifte af klinikere, såsom fødselslæge-gynækologer og praktiserende familiemedicinere, i at tilbyde abort af medicin, hvis de arbejder i en praksis med andre, der er imod eller ikke ønsker at blive associeret med abortpleje. Fjernelse af disse krav kan udvide puljen af abortudbydere og andre klinikere, der er villige og i stand til at tilbyde medicinabort.
Flere placeringer. Da apoteker findes i et stigende antal indstillinger, har muligheden for at hente medicinabortpiller på et apotek eller modtage dem i posten som de fleste andre receptpligtige lægemidler potentialet til at være meget mere praktisk for mange mennesker. At udfylde en recept på et apotek eller online kan også forbedre privatlivets fred ved at give folk mulighed for at behandle abort uden at besøge en klinik. Samtidig kan det være med til at reducere stigma og yderligere normalisere denne abortmetode at have medicinabort tilgængelig sammen med andre receptpligtige lægemidler.
Bredere anvendelse af telemedicin. Forbindelse af patienter til udbydere via video eller anden virtuel kommunikation kan være et kraftfuldt værktøj til at udvide abortadgangen til landdistrikter og ellers underforsynede samfund såvel som til mennesker, der af andre årsager kan have svært ved at rejse til eller få adgang til et sundhedscenter. Som et resultat af REMS er der opstået en unik model for telemedicin, hvor en patient besøger en klinik eller et lægekontor, der har lager mifepriston og konsulterer en leverandør, der ikke har mulighed for at eksternt autorisere anlægget til at dispensere medicinen. Ophævelse af REMS på mifepriston ville give mulighed for mere bekvemme modeller i stater, der tillader abort på telemedicin – for eksempel kunne patienter konsultere en udbyder fra privatlivets fred i deres eget hjem og få en recept på de lægemidler, der er udfyldt på et lokalt apotek eller via mail .Et FDA-godkendt pilotprojekt tilbyder allerede medicinabort ved hjælp af virtuelle konsultationer og piller leveret med post med lovende resultater rapporteret fra de første fire stater.15,16
Desværre er virkeligheden ikke så enkel. At løfte REMS åbner nye muligheder, men flere forhindringer kan begrænse deres rækkevidde:
Stigma. Mens løft af REMS kan mindske de logistiske barrierer for at tilbyde medicinabort, kan den fremherskende stigma omkring abort fortsætte med at afskrække mange udbydere fra at gøre det. Også animus fra det vokale mindretal, der er imod abort, kunne forhindre nogle apoteker i at opbevare og tilbyde mifepriston.
Afslag. Et patchwork af føderale love giver eksplicit mange sundhedspersonale og institutioner mulighed for at nægte at yde pleje relateret til abort, og næsten alle stater har vedtaget lignende politikker.17 I forbindelse med apotekstjenester findes der allerede et produkt – nødprævention – det vil sige undertiden nægtet af individuelle apotekere, der nægter at udfylde recepter eller af apoteker, der overhovedet nægter at sælge medicinen. Lignende scenarier vil utvivlsomt afspille sig, hvis REMS på mifepriston ophæves, og lægemiddelproducenten får lov til at sælge det til apoteker.
Statens begrænsninger. Stater har målrettet og begrænset adgangen til medicinabort lige siden FDA først godkendte det. Tredive-fire stater begrænser sin levering til læger på trods af anbefalinger fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og National Abort Federation om, at udbydere af mellemniveauer, såsom lægehjælpere og sygeplejersker i avanceret praksis, sikkert kan levere medicinabort.18–20 Derudover 19 stater kræver, at klinikeren, der leverer medicinabort, skal være fysisk til stede hos patienten, hvilket effektivt forbyder brugen af telemedicin til at ordinere medicinen eksternt.18 I stigende grad er antiabortpolitikere målrettet mod klinikker med medicinsk unødvendige begrænsninger, der er designet til at forhindre dem i at tilbyde medicinabort helt .
Selvadministreret medicinabort
Mens løft af REMS på mifepriston åbner nye muligheder for abortadgang til medicin, vil stoppe der undlade at realisere det fulde potentiale ved denne metode, især når det kommer til selvstyret abortpleje. I en selvledelsesmodel ville enhver, der har brug for at afslutte en graviditet, være i stand til lovligt at få adgang til mifepriston og misoprostol uden krav om først at se en læge eller apotek. Alligevel er dette ikke det samme som “at gå alene”: I en fuldt understøttet model af pleje ville enkeltpersoner have adgang til den information og support, de har brug for, herunder konsultation med en udbyder og lægehjælp, hvis det er nødvendigt eller foretrukket på ethvert tidspunkt.
I en retningslinje fra 2015 identificerede WHO tre individuelle komponenter til selvstyring af en medicinabort i første trimester: Selvvurdering af berettigelse; styring af mifepriston- og misoprostolmedicin uden direkte tilsyn af en sundhedsudbyder og selvvurdering af abortprocessens fuldstændighed ved hjælp af graviditetstest og tjeklister.21 Beviser tyder på, at mindst to af disse komponenter – styring af lægemiddelregimet med to lægemidler uden direkte leverandørovervågning og selvvurdering af fuldstændighed – kan udføres sikkert, og WHO støtter dem under specifikke omstændigheder.
Blot én opgave, patienters evne til selvvurdering af berettigelse, havde stadig brug for flere beviser fra 2015-vejledningen.21 En voksende organ f beviser for, at kvinder kan bestemme svangerskabsalderen baseret på deres sidste menstruationsperiode, og teknologi såsom mobiltelefonapplikationer eller online-regnemaskiner kan hjælpe denne vurdering.22 Bevis tyder også på, at andre kriterier for berettigelse, såsom kontraindikationer for medicinen, kan vurderes ved hjælp af enkle tjeklister.
En persons evne til selvadministrering af mifepriston og misoprostol efter modtagelse af instruktioner fra en udbyder er veletableret, 22 og der er bevis for, at det er sikkert og effektivt for nogen at gøre det uden den direkte tilsyn med en udbyder. WHO anbefaler denne mulighed, hvis personen har “en kilde til nøjagtig information og adgang til en sundhedsudbyder, hvis de har brug for eller ønsker det på ethvert trin i processen.” 21
Selvvurdering af afslutningen af abortproces sammen med identifikation af komplikationer er vigtig, så der kan søges opfølgende lægehjælp, hvis det er nødvendigt. WHO støtter selvvurdering af fuldstændighed ved hjælp af graviditetstest og tjeklister, hvis der igen er en kilde til nøjagtig information og adgang til en udbyder på ethvert tidspunkt.21
For fuldt ud at integrere selvstyret medicinabort med eksisterende abortpraksis i USA skal misoprostol og mifepriston først være tilgængelig uden recept.Den sædvanlige vej til receptpligtig (OTC) status for et receptpligtigt lægemiddel er, at producenten ansøger FDA om at ændre lægemidlets status, en proces, der kræver producentens interesse i at gøre sine produkter tilgængelige OTC og også dets vilje til at investere betydelige ressourcer i ansøgningsprocessen. Specielt er specifikke undersøgelser, der demonstrerer forbrugernes evne til nøjagtigt at forstå et produkts etiket, selvidentificere berettigelse og sikkert bruge medicinen uden lægeligt tilsyn, nødvendige for at understøtte en ansøgning om OTC-status.22 Succes vil også kræve en føderal administration, der tillader FDA at træffe sådanne beslutninger baseret på videnskabelige beviser snarere end politik eller ideologi; den lange vej til OTC-status for nødprævention giver en advarsel i denne henseende.
OTC-status alene vil ikke sikre succes med selvstyret medicinabort i USA. Nogle yderligere forhindringer inkluderer:
Stigma og kriminalisering. Abortstigma forstærkes, når det kommer til selvstyret abort, i det mindste delvis på grund af frygt og misforståelse omkring processen. Siden Roe v. Wade er en række mennesker blevet retsforfulgt for selvadministrerende abort i henhold til en række statslige vedtægter, der spænder fra love mod fostermord til dem, der kriminaliserer manglende rapportering om abort til kriminalsagen. I de seneste år har spørgsmålet fået større opmærksomhed på grund af adskillige velomtalte sager, hvor kvinder blev retsforfulgt – og endda fængslet – for selvstyring af en abort eller mistanke om at gøre det.23 I nogle tilfælde kvinder, der selvstyrede en abort er blevet rapporteret til retshåndhævende efter at have afsløret deres handlinger for en sundhedsudbyder på trods af love om privatlivets fred, der skulle beskytte dem mod sådanne konsekvenser.
Som et resultat forpligtede en gruppe advokater sig til reproduktiv sundhed, rettigheder og retfærdighed dannede SIA Legal Team i 2015 for at “transformere det juridiske landskab, så folk, der afslutter deres egne graviditeter, kan gøre det med værdighed og uden straf.” 1 I 2018 rapporterede de, at “her er 7 stater med love direkte kriminalisere selvinducerede aborter, 10 stater med love, der kriminaliserer skade på fostre, der mangler tilstrækkelige undtagelser for den gravide person, og 15 stater med kriminel abortlovgivning, der har været og kunne anvendes forkert til mennesker, der sel f-inducer ”(se figur 2) .24 Der er også en række love, der er blevet brugt, når andre grunde ikke er tilgængelige, herunder dem, der regulerer bortskaffelse af menneskelige rester og skjul af en fødsel. At bemærke, at “truslen om retsforfølgelse kan resultere i negative sundhedsresultater ved at afskrække kvinder fra at søge den nødvendige pleje,” vedtog ACOG i 2018 en holdningserklæring, der modsatte sig “retsforfølgelse af en gravid kvinde for opførsel, der påstås at have skadet hendes foster, herunder kriminalisering af selvinduceret abort. ”25 Med henvisning til lignende betænkeligheder vedtog AMA ligeledes en politik fra 2018, der modsatte sig kriminalisering og forpligtede sig til at” tale for lovgivningsmæssige bestræbelser på at kriminalisere selvinduceret abort.26
Hvorvidt og hvordan love, der har blevet brugt til at kriminalisere selvstyret abort ville finde anvendelse, hvis mifepriston og misoprostol blev godkendt, da OTC-medicin kræver yderligere analyse. Nylige sager viser, at uanset resultatet af denne analyse, vil retshåndhævende embedsmænd, der søger at tage et politisk standpunkt mod abort, stole på eventuelle love, der måtte være gældende for anholdelse og potentielt retsforfølgelse af mennesker, der selv styrer abort. Historien viser også, at risikoen ville den største for folk, der allerede er uforholdsmæssigt kriminelle, herunder folk med lav indkomst og farvede.
Andre statsbegrænsninger. Det er uklart, om og hvordan enkeltpersoner, der gennemfører en selvstyret medicinabort, skal overholde en række eksisterende begrænsninger for abort, såsom ventetid, obligatorisk ultralydslove, forældres samtykke eller underretningskrav og abortrapporteringslove og -procedurer. Desuden vil politikere mod afbrydelse ikke begrænse sig til det, der allerede er derude; hvis medicinabort er godkendt til OTC-status, ville statslige og føderale lovgivere næsten helt sikkert forfølge nye måder at begrænse adgangen til.
Afslag. Som tidligere nævnt mindskes fordelene ved at udvide apotekstilgængeligheden for medicinabort, hvis nogle apoteker nægter at opbevare lægemidlet, eller individuelle apotekere nægter at udfylde recepter. Afslag på at yde opfølgning kan også blive et problem.
Overkommelighed. Overkommelighed er en vigtig barriere for abortadgang i USA. Det gennemsnitlige beløb, der blev betalt for en tidlig abort af medicin (op til 9 ugers drægtighed) i 2014, var $ 535,27. Desuden mangler millioner af mennesker forsikringsdækning for abort på grund af føderale og statslige begrænsninger.Ikke desto mindre bruger omkring fire ud af 10 privatforsikrede abortpatienter deres forsikring til at betale for proceduren, 28 og Medicaid dækker abort for lavindkomstpersoner i 16 stater.29 Pervers kan OTC-status have den virkning at gøre en medicin mindre overkommelig, hvis forsikring virksomheder nægter at dække det uden recept. Desuden, selvom konventionel visdom antyder, at OTC-status tilskynder til udvikling af generiske alternativer, der har lavere omkostninger, er denne teori ikke gået ud i tilfælde af nødprævention. Advokater og politikere skal i det mindste sikre, at medicinabort ikke bliver tilgængelig OTC uden tilstrækkelige garantier på plads for eksisterende forsikringsdækning. Ideelt set vil denne indsats gå hånd i hånd med strategier for at fremme andre overkommelige muligheder.
Tilpasning af nuværende modeller. Tilpasning af selvstyret medicinabort vil kræve tilpasninger for at sikre, at klinikbaserede udbydere kan spille en rolle i at støtte mennesker, der selvstyrer, mens de fortsat tjener dem, der har brug for eller ønsker en klinikbaseret procedure. For eksempel kunne de tjene som en kilde til nøjagtig information om selvledelse og tilbyde pleje, hvis det er nødvendigt eller ønsket på ethvert tidspunkt. Dette ville kræve betalings- og refusionssystemer, der kompenserer udbydere tilstrækkeligt for at levere disse tjenester. Sådanne overvejelser ville være endnu vigtigere, hvis stigende interesse for selvstyret abort fører til et fald i klinikbaseret pleje, fordi dette fald ellers kunne få nogle klinikker til at lukke.
Udvidelse af muligheder og begrænsning af skade
I sidste ende handler det om at lette adgangen til selvadministreret medicinabort om at sikre, at alle mennesker har adgang til hele spektret af evidensbaserede, sikre og effektive muligheder for at afslutte en graviditet. Der vil altid være behov for andre muligheder, herunder kirurgiske metoder. Ikke desto mindre kan en voksende afhængighed af selvstyret abort få udbydere til at skifte, hvordan de tænker på og tilbyder tjenester til deres klienter.
I mellemtiden viser tilgængelige data, at nogle enkeltpersoner i USA allerede forfølger selv- håndteret abort ved hjælp af enten misoprostol eller andre stoffer.6,28 Selvom vi ser frem til en fremtidig model, der mere fuldt ud understøtter en selvstyret tilgang, skal vi arbejde for, at mennesker, der i øjeblikket søger at selvadministrere abort, ikke straffes.
Lige nu, når abortadgang i stigende grad er bundet til en persons ressourcer og postnummer, og med sandsynligheden for, at den amerikanske højesteret vil være mere fjendtlig over for abort, end det har været i årtier, kan det virke kontraintuitivt at kortlægge en fremadskuende vision, der positionerer selvstyret abort som noget andet end en løsning på restriktive politiske miljøer og nedsat adgang til tjenester. Men at hæve REMS på mifepriston og sikre OTC-status for medicinabort er fremskridt, der ikke afhænger af statslovgivere eller højesteret. Og ligesom de nuværende trusler kan inspirere kynisme med hensyn til fremtiden for abortadgang i USA, skal de også inspirere til kreativ tænkning og et ønske om at forfølge nye modeller. I sidste ende afhænger succes af at se selvadministreret medicinabort som en mulighed, der understreger reproduktiv frihed og personlig autonomi uden at begrænse eller ekskludere andre muligheder.
