Robotassisteret revaskularisering
Robotkirurgiske systemer er telemanipulatorer, hvor en kirurg fjernstyrer mikroinstrumenter fra en konsol. Det mest anvendte system er da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Systemet formidler high-definition tredimensionel billeddannelse til kirurgen ved konsollen, og sensorer registrerer kirurgens finger- og håndledsbevægelser, der oversættes (tremorfri) til mikroinstrumenternes bevægelse i marken.
Da Vinci-robotten blev godkendt til hjertekirurgi i 2002, og i øjeblikket er der udført ca. 1700 robothjerteoperationer i USA; størstedelen af disse procedurer finder sted i et lille antal centre. Antallet af procedurer er øges med ca. 25% om året (~ 400 tilfælde), men repræsenterer i øjeblikket en lille brøkdel af det samlede antal hjertekirurgiske indgreb, der udføres årligt.264
Brug af robotteknologi til minimalt invasiv hjertekirurgi var beregnet til at overvinde nogle af begrænsningerne ved thorakoskopi. F.eks. tilbyder thorakoskopiske instrumenter kun fire frihedsgrader, et niveau, der er utilstrækkeligt til den delikatesse, der kræves i hjertekirurgi. De langskaftede instrumenter er underlagt et omdrejningspunkt fekt, og forskydningskræfter kan udøves på havnesteder, hvilket bidrager til postoperativ smerte fra interkostal nerve traume. Derudover er de kirurgiske feltbilleder i thoraxkirurgiske systemer i øjeblikket todimensionale, og dette tab af dybdeopfattelse kan forringe kirurgisk ydeevne i sarte situationer.265
Kirurgiske robotsystemer kan bruges på en række måder i koronar revaskularisering. Procedurerne kører spektret fra robot MIDCAB (robot-IMA-høst med håndsyet anastomose via anterior thoracotomi eller sternotomi) til totalt intrathoracisk revaskularisering (IMA-fjernelse og bypass-oprettelse) udført udelukkende gennem små havnepladser med eller uden brug af CPB .
Den tidligste anvendelse af robotteknologi til koronarrevaskularisering i slutningen af 1990’erne til begyndelsen af 2000’erne, rekapitulerede thoracoscopy’s rolle i den thoracoscopically assisterede MIDCAB beskrevet ovenfor. Der blev nemlig udført robotstøttet IMA-høst og derefter efterfulgt af en enkelt, håndsyet anterior anastomose via en lille thoracotomi på en off-pumpe måde. Sammenlignet med en enkelt fartøjs OPCAB har robotassisteret MIDCAB været forbundet med en kortere hospitalsophold og hurtigere tilbagevenden til arbejde.266 Som med thoracoskopisk assisterede MIDCAB’er er også robotassisterede MIDCAB’er blevet beskrevet som nøglekomponenter i hybrid revaskulariseringer (beskrevet nedenfor) .
For nylig er der beskrevet robotstøttet bilateral IMA (BIMA) høst kombineret med enten en lille thoracotomi eller transabdominal tilgang til skabelse af anastomoser til behandling af multivessel sygdom med gode resultater. For eksempel i Subramanian’s serie på 30 patienter (gennemsnitligt antal transplantater, 2,6) blev 97% af patienterne, der gennemgik robotassisteret multivesselrevaskularisering, ekstruberet på operationsbordet, og 77% blev udskrevet på 48 timer. Der var ingen dødsfald i denne serie med kun to patienter, der kræver genindlæggelse og kun én konvertering til sternotomi.267 Den største enkeltinstitutionsserie af robotassisteret koronar revaskularisering med flere fartøjer kommer fra Srivastava og kolleger. I deres serie på 150 patienter, der gennemgår bilateral, robotassisteret IMA-høst og lille thoracotomi til håndsyede anastomoser, blev den planlagte grad af arteriel revaskularisering afsluttet hos 148 patienter. Det gennemsnitlige antal arterielle transplantater pr. patient var 2,6 ± 0,8. Forfatterne fandt, at alle koronararterier kunne nås som in situ BIMA eller komposittransplantater med saphenøse vener, og de havde 0% dødelighed, slagtilfælde, MI og sårinfektion. Den gennemsnitlige postoperative længde ophold var 3,6 ± 2,9 dage i denne serie. 268
I modsætning til andre minimalt invasive tilgange involverer den totalt endoskopiske koronar bypass (TECAB) ikke brugen af snit større end havnesites (figur 11- 7). Både TECAB’er på pumpe og off pumpe er beskrevet. Først beskrevet i 1998 nævner tilhængere af TECAB minimalt kirurgisk traume og hurtig bedring som de største fordele ved denne procedure. Ardannelse reduceres sammenlignet med minithoracotomy-tilgange, og der er ikke involveret ribribespredning, hvilket resulterer i minimalt interostal nervetraume og mindre postoperativ smerte. Serier fra begyndelsen af 2000’erne viste korte hospitalsophold, meget tidlig tilbagevenden af patienter til fulde aktiviteter efter TECAB og meget sjældne dybe thoraxsårinfektioner på grund af den minimale eksponering af det operative felt for det omgivende miljø.269 Det er blevet foreslået, at overvægtige kan have større fordel af TECAB med hensyn til sårkomplikationer, da den operative eksponering ikke er forskellig hos overvægtige versus ikke-fede patienter ved hjælp af denne fremgangsmåde.269
De fleste TECAB’er er på – pumpe procedurer med enkelt fartøj (LIMA-LAD). Disse procedurer involverer robot LIMA-høst gennem to instrumentporte under betingelser med endotrakeal intubation med dobbelt lumen og ventilation med en lunge. Dette efterfølges af systemisk heparinisering og perifer arteriel og venøs kanylering til CPB. Det arterielle kanyleringssystem involverer en endoaortisk ballon, som er placeret i den stigende aorta ved hjælp af transesophageal vejledning; når den er indsat, lukker den aorta og leverer antegrad kardioplegi. Efter at hjertestop er iværksat, og patienten er på CPB, udføres koronar arteriotomi og LIMA-LAD anastomose.266
Flere studier har undersøgt TECABs sikkerhed og effekt. I et studie fra 2006 af Argeniazo et al. Blev 98 patienter, der krævede LAD-revaskularisering, tilmeldt 12 centre, og 85 af disse patienter gennemgik TECAB. Hos disse patienter var CPB-tiden 117 ± 44 minutter, kryds-clamp-tiden var 71 (± 26) minutter, og hospitalsopholdets varighed var 5,1 ± 3,4 dage. Der var en 6% konverteringsrate til åbne teknikker og en perioperativ MI men 0% slagtilfælde og dødelighed. Efter 3 måneder afslørede angiografi hos 75 patienter signifikant anastomotisk stenose eller reokklusion hos 7,1% af patienterne med en samlet frihed på 91% fra genintervention eller angiografisk svigt.
Den største multicenter-serie af robotassisteret koronarrevaskularisering bestod af 228 patienter, der gennemgår TECAB (n = 117) eller robotassisteret MIDCAB (n = 111) ved fem europæiske institutioner.270 Den samlede dødelighed var 2,1%, selvom konverteringsfrekvensen til ikke-robotiske procedurer var 28%, men dette faldt med tiden. Samlet set var proceduremæssig effekt – defineret ved angiografisk åbenhed eller mangel på iskæmiske tegn på stresselektrokardiologi – 97% med en 5% forekomst af større ugunstige hjertehændelser inden for 6 måneder. For begge tilgange var frekvensen for genintervention af målfartøjet lidt højere end den, der blev rapporteret for åbne procedurer i Society of Thoracic Surgeons (STS) -databasen, men graftpatentfrekvenser og større ugunstige hjertehændelsesrater var sammenlignelige med dem, der blev rapporteret i databasen.270
Den første TECAB (BH-TECAB) uden pumpe, bankende hjerte (BH-TECAB) blev beskrevet i 2001. Selv om der er rapporteret om caserapporter om endda multifartøj BH-TECAB271 og små serier af BH-TECAB’er med en fartøj, stort set forbliver CPB en forudsætning for TECAB på grund af den vanskelige målstabilisering og totalt endoskopiske opsætning.271 I den nuværende æra har BH-TECAB brug for yderligere procedureforbedring; da forbedringer i anastomotiske enheder, 266 endoskopiske stabiliseringsmetoder og målkaridentifikationssystemer forekommer, kan både TECAB og BH-TECAB imidlertid blive mere udbredt.265
