Robotergestützte Revaskularisation

Roboterchirurgiesysteme sind Telemanipulatoren, bei denen ein Chirurg Mikroinstrumente von einer Konsole aus fernsteuert. Das am weitesten verbreitete System ist das da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Das System überträgt dem Chirurgen an der Konsole eine hochauflösende dreidimensionale Bildgebung, und Sensoren registrieren die Finger- und Handgelenksbewegungen des Chirurgen, die in die Bewegung der Mikroinstrumente im Feld übersetzt werden (zitternfrei).

Der da Vinci-Roboter wurde 2002 für die Herzchirurgie zugelassen. Derzeit wurden in den USA etwa 1700 Roboter-Herzoperationen durchgeführt. Die meisten dieser Eingriffe finden in einer kleinen Anzahl von Zentren statt. Die Anzahl der Eingriffe beträgt Anstieg um etwa 25% pro Jahr (~ 400 Fälle), macht jedoch derzeit einen winzigen Bruchteil der Gesamtzahl der jährlich durchgeführten kardiochirurgischen Eingriffe aus.264

Der Einsatz von Robotik in der minimalinvasiven Herzchirurgie sollte überwunden werden Einige der Einschränkungen der Thorakoskopie: Beispielsweise bieten thorakoskopische Instrumente nur vier Freiheitsgrade, ein Niveau, das für die in der Herzchirurgie erforderliche Delikatesse nicht ausreicht. Die langschaftigen Instrumente unterliegen einem Drehpunkt An Hafenstellen können Auswirkungen und Scherkräfte ausgeübt werden, die zu postoperativen Schmerzen aufgrund eines Interkostalnerventraumas beitragen. Darüber hinaus sind die chirurgischen Feldbilder in thorakalen chirurgischen Systemen derzeit zweidimensional, und dieser Verlust der Tiefenwahrnehmung kann die chirurgische Leistung in heiklen Situationen beeinträchtigen.265

Chirurgische Robotersysteme können auf verschiedene Arten verwendet werden Koronarrevaskularisation. Die Verfahren reichen von MIDCAB-Robotern (Roboter-IMA-Ernte mit handgenähter Anastomose über anteriore Thorakotomie oder Sternotomie) bis zur vollständig intrathorakalen Revaskularisation (IMA-Abschaltung und Bypass-Erzeugung), die ausschließlich durch kleine Einschnitte an der Portstelle mit oder ohne Verwendung von CPB durchgeführt wird

Der früheste Einsatz der Robotertechnologie bei der Koronarrevaskularisation in den späten 1990er bis frühen 2000er Jahren rekapitulierte die Rolle der Thorakoskopie bei dem oben beschriebenen thorakoskopisch assistierten MIDCAB. Es wurde nämlich eine robotergestützte IMA-Ernte durchgeführt, gefolgt von einer einzelnen handgenähten anterioren Anastomose über eine kleine Thorakotomie außerhalb der Pumpe. Im Vergleich zu einem OPCAB mit einem Gefäß war roboterunterstütztes MIDCAB mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer schnelleren Rückkehr zur Arbeit verbunden.266 Wie bei thorakoskopisch unterstützten MIDCABs wurden auch roboterunterstützte MIDCABs als Schlüsselkomponenten für hybride Revaskularisationen beschrieben (siehe unten).

In jüngerer Zeit wurde eine robotergestützte bilaterale IMA-Ernte (BIMA) in Kombination mit einer kleinen Thorakotomie oder einem transabdominalen Ansatz zur Erzeugung von Anastomosen zur Behandlung von Mehrgefäßerkrankungen mit guten Ergebnissen beschrieben. Zum Beispiel wurden in Subramanians Serie von 30 Patienten (mittlere Anzahl von Transplantaten 2,6) 97% der Patienten, die sich einer roboterunterstützten Revaskularisierung mehrerer Gefäße unterzogen hatten, auf dem OP-Tisch extubiert, und 77% wurden innerhalb von 48 Stunden entlassen Todesfälle in dieser Serie, bei denen nur zwei Patienten eine Rückübernahme und nur eine Umstellung auf Sternotomie benötigen.267 Die größte Serie von robotergestützten Koronarrevaskularisationen mit mehreren Gefäßen stammt von Srivastava und Kollegen Bei einer kleinen Thorakotomie für handgenähte Anastomosen wurde der geplante Grad der arteriellen Revaskularisation bei 148 Patienten abgeschlossen. Die durchschnittliche Anzahl der arteriellen Transplantate pro Patient betrug 2,6 ± 0,8. Die Autoren stellten fest, dass alle Koronararterien wie in situ BIMA oder zusammengesetzte Transplantate erreicht werden konnten mit Vena saphena, und sie hatten 0% Mortalität, Schlaganfall, MI und Wundinfektionsraten. Die mittlere postoperative Länge Die Verweildauer betrug in dieser Serie 3,6 ± 2,9 Tage.268

Im Gegensatz zu anderen minimalinvasiven Ansätzen werden beim vollständig endoskopischen Koronarbypass (TECAB) keine Einschnitte verwendet, die größer als die Hafenstellen sind (Abbildung 11-). 7). Es wurden sowohl TECABs mit und ohne Pumpe beschrieben. Befürworter von TECAB, die erstmals 1998 beschrieben wurden, nennen ein minimales chirurgisches Trauma und eine schnelle Genesung als die Hauptvorteile dieses Verfahrens. Die Narbenbildung ist im Vergleich zu Minithorakotomie-Ansätzen verringert, und es ist keine Rippenausbreitung beteiligt, was zu einem minimalen Interkostalnerventrauma und weniger postoperativen Schmerzen führt. Serien aus den frühen 2000er Jahren zeigten kurze Krankenhausaufenthalte, eine sehr frühe Rückkehr der Patienten zu vollen Aktivitäten nach TECAB und sehr seltene Infektionen der tiefen Brustwunde aufgrund der minimalen Exposition des Operationsfeldes gegenüber der Umgebung.269 Es wurde vermutet, dass Adipositas in Bezug auf Wundkomplikationen stärker von TECAB profitieren kann, da sich die operative Exposition bei adipösen und nicht adipösen Patienten, die diesen Ansatz verwenden, nicht unterscheidet.269

Die Mehrheit der TECABs ist on- Pumpen-Einzelgefäßverfahren (LIMA-LAD). Diese Verfahren umfassen die LIMA-Roboterernte durch zwei Instrumentenöffnungen unter Bedingungen einer endotrachealen Intubation mit zwei Lumen und einer Beatmung mit einer Lunge. Darauf folgt eine systemische Heparinisierung und eine periphere arterielle und venöse Kanülierung für CPB. Das arterielle Kanülierungssystem umfasst einen endoaortischen Ballon, der unter Verwendung der transösophagealen Führung in der aufsteigenden Aorta positioniert wird. Einmal eingesetzt, verschließt es die Aorta und führt zu einer antegraden Kardioplegie. Nachdem ein Herzstillstand eingeleitet wurde und der Patient CPB erhält, werden die Koronararteriotomie und die LIMA-LAD-Anastomose durchgeführt.266 In mehreren Studien wurde die Sicherheit und Wirksamkeit von TECAB untersucht. In einer Studie von Argeniazo et al. Aus dem Jahr 2006 wurden 98 Patienten, bei denen eine LAD-Revaskularisierung erforderlich war, in 12 Zentren eingeschlossen, und 85 dieser Patienten wurden einer TECAB unterzogen. Bei diesen Patienten betrug die CPB-Zeit 117 ± 44 Minuten, die Cross-Clamp-Zeit 71 (± 26) Minuten und die Dauer des Krankenhausaufenthalts 5,1 ± 3,4 Tage. Es gab eine Konversionsrate von 6% zu offenen Techniken und einen perioperativen MI, aber eine Schlaganfall- und Mortalitätsrate von 0%. Nach 3 Monaten zeigte die Angiographie bei 75 Patienten eine signifikante Anastomosenstenose oder einen erneuten Verschluss bei 7,1% der Patienten mit einer Gesamtfreiheit von 91% von erneuten Eingriffen oder angiographischem Versagen.

Die größte multizentrische Serie robotergestützter Koronarrevaskularisation bestand aus 228 Patienten, die an fünf europäischen Einrichtungen TECAB (n = 117) oder robotergestütztes MIDCAB (n = 111) erhielten.270 Die Gesamtmortalitätsrate betrug 2,1%, obwohl die Konversionsrate zu nichtrobotischen Verfahren 28% betrug, diese nahm jedoch mit der Zeit ab. Insgesamt betrug die prozedurale Wirksamkeit – definiert durch angiographische Durchgängigkeit oder fehlende ischämische Anzeichen in der Stresselektrokardiologie – 97% bei einer 5% igen Inzidenz schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse innerhalb von 6 Monaten. Bei beiden Ansätzen war die Rate der erneuten Eingriffe in das Zielgefäß geringfügig höher als die für offene Verfahren in der Datenbank der Society of Thoracic Surgeons (STS) gemeldete, aber die Transplantatdurchgängigkeitsraten und die Rate schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse waren mit den in der Datenbank angegebenen vergleichbar.270

Der erste TECAB (BH-TECAB) außerhalb der Pumpe mit schlagendem Herzen wurde 2001 beschrieben. Obwohl Fallberichte über BH-TECAB271 mit mehreren Gefäßen und kleine Serien von BH-TECABs mit einem Gefäß berichtet wurden, Im Großen und Ganzen bleibt CPB aufgrund der schwierigen Zielstabilisierung und des vollständig endoskopischen Aufbaus eine Voraussetzung für TECAB.271 In der gegenwärtigen Ära benötigt BH-TECAB weitere Verfahrensverbesserungen. Da jedoch Verfeinerungen in Anastomosenvorrichtungen, 266 endoskopische Stabilisierungsmethoden und Zielgefäßidentifizierungssysteme auftreten, können sowohl TECAB als auch BH-TECAB weiter verbreitet werden.265