V tomto článku autoři zvažují problémy kolem vzestupných varlat a potřebu lepšího vyšetření a sledování

Autor: Dr Rajiv Ghurye NHS Isle of Wight CCG
Autor: Dr Bettina Harms Pediatr, NHS Isle of Wight CCG

Zkušební protokol

Aktuální zdravotní stav dětí Protokol dozoru pro kojence mužského pohlaví v britské National Health Service (NHS) zahrnuje vyšetření genitálií a varlat do 24 hodin po narození. Poté následuje fyzikální vyšetření lékařem primární péče šest – osm týdnů po narození. Pokud se zjistí, že varlata jsou hmatatelná v šourku, neprovádějí se žádné další rutinní kontroly. U řady chlapců se však zjistilo, že mají sestupná varlata v mnohem pozdějším věku 11–13 let.1,2 Ačkoli je fenomén vzestupných varlat, který vede k sekundárnímu kryptorchismu, již nějakou dobu znám, 3,4 zdraví dětí pokyny pro dozor ve Velké Británii nebyly změněny tak, aby detekovaly tuto kohortu chlapců. Výsledkem je řada orchidopexií u starších chlapců.

Normální varlata spočívají v šourku a jsou připevněna ke konci spermatické šňůry, která prochází tříslem do tříselného kanálu. Varlata se vyvíjejí v břišní dutině během života plodu a do 28. týdne těhotenství se dostanou do příslušných tříselných kanálků. Do 40 týdnů se každé varlato obvykle dostalo do šourku.

U předčasně narozených dětí je prevalence porodu nezestouplých varlat až 30%. U novorozenců mužského pohlaví v plném termínu je prevalence jednoho nebo obou varlat, kteří nejsou zcela sestoupeni v šourku, přibližně 4%. Avšak ve věku tří měsíců bude pouze asi 1% varlat nesestouplých.5

Varlata spočívá v šourku připojeném ke svalu cremaster, tenkému svalu podobnému váčku. Varlata se může pohybovat nahoru a dolů v šourku s kontrakcí a relaxací cremaster svalu. Hlavní funkcí cremaster svalu je řídit teplotu varlat tak, aby při studeném prostředí přitahovaly varlata směrem k teplu těla. Uvolňuje a v teplém prostředí klesá varlata do šourku. Cremaster může být stimulován jako součást reflexu (cremasteric reflex) třením nebo hlazením genitofemorálního nervu na vnitřní straně stehna. Reflex může být také spuštěn extrémními emocemi.

Hyperaktivní kremasterický reflex vyvolává fenomén retrakčních varlat a až 35% dětských varlat je považováno za retrakční. To znamená, že jsou vytahováni nahoru nad šourek, aby přechodně leželi mezi tříselným kanálem a šourkem. Retrakční varlata lze snadno manipulovat do šourku a mohou tam zůstat bez trakce, dokud není znovu indukován kremasterický reflex.3

Retrakční varlata a vzestupná varlata

Historicky má Předpokládalo se, že retrakční varlata jsou variantou normálu bez dopadů na neplodnost nebo sekundární maldescent nebo kryptorchismus. Avšak v první podélné studii retrakčních varlat ve Spojených státech, kdy vyšetřovatelé zkoumali 204 retrakčních varlat u 122 chlapců, bylo zjištěno, že sestoupilo 30% varlat (průměrný věk 6,6 roku), 38% zůstalo retrakčních a 32% se stalo vzestupná varlata.

Výše uvedená studie ukazuje, že retrakční varlata nejsou vždy variantou normálu a potenciálně mají významné riziko podstoupení výstupu a nošení mimo šourek.3 Vzestupná varlata jsou také známá jako vystoupající varlata, ascensus varlata, sekundární kryptorchismus, sekundární nesestouplá varlata a získaná nesestoupená varlata.

Další historické důkazy pro vzestupné varlata pocházejí z pozorování bimodální distribuce pro věk orchidopexie, s prvním vrcholem ve dvou letech a druhým vrcholem ve 11 let. V Královské dětské nemocnici v Melbourne podstoupilo v roce 1985 orchidopexii 341 pacientů. Z těchto orchidopexií bylo provedeno pouze 25% před dosažením věku dvou let a 75% po dosažení věku dvou let. Toto zjištění bylo navzdory jejich chirurgické politice provádět orchidopexii po dvou letech.1

Ve studii u nizozemských školáků byly děti ve věku šesti let (2042 chlapců), devíti let (1038 chlapců) a 13 let (353 chlapců) ) byla prevalence nezestouplých varlat 1,2%, 2,2% a 1,1%. A to navzdory screeningovým programům pro detekci nesestouplých varlat v prvních letech.2

V roce 2007 dospěli Stec et al ve své studii u 172 chlapců s 274 retrakčními varlaty, že „retrakční varlata mohou stoupat, a proto vyžadují sledování Resolution‘.6 V roce 2008 Guven a kol dospěli k závěru, že vzdělávání poskytovatelů primární péče a rodičů o výhodách časné orchidopexie je důležité, ale navíc jsou vzestupná varlata mnohem častější, než se dříve myslelo. Pacienti s retrakčními varlaty by měli být pravidelně sledováni.7

Vzestupná varlata nebo získaná sestupná varlata u chlapců s dříve zdokumentovanými skrotálními varlaty by mohla vysvětlit, proč starší chlapci podstoupí orchidopexii častěji, než by se dalo očekávat při současném zdravotním dohledu nad kojenci a dětmi. K vzestupným varlatům může přispět také hyperaktivní kremasterický reflex, nepružná spermatická šňůra nebo vláknité přetrvávání processus vaginalis.3,8

Diskuse

Důkazy uvedené v tomto článku vyvolává potřebu zvýšit povědomí rodičů, návštěvníků zdraví a lékařů primární a sekundární péče o fenoménu vzestupných varlat a zejména o riziku, že se retrakční varlata stanou vzestupnými varlaty.3,4

Systematické nebo oportunistické vyšetření mohou být přínosem pro chlapce ve věku dvou let, šesti let, devíti let a 13 let, aby se zabránilo opožděné diagnostice vzestupných varlat, o čemž svědčí velmi významný počet orchidopexií ve věkové skupině 11–13 let.

To znamená, že je třeba znovu navštívit univerzální zdravotní dohled nad chlapci a případně jej přizpůsobit tomuto fenoménu retrakčních varlat, který je jasně zdokumentován a vyskytuje se.

Jak uvádí Agarwal ve svém článku: „Tato studie je důležité, protože to de prokazuje, že retrakční varle není variantou normálu; má značné riziko podstoupit výstup a pobývat mimo šourek. Proto je potřeba dlouhodobého sledování u chlapců s retrakčními varlaty, vzhledem k tomu, že 32% těchto retrakčních varlat se stává vzestupnými varlaty. “3

Vzhledem k současným finančním omezením v rámci NHS bude pro zdravotničtí pracovníci zavést zvýšené sledování. K tomu může dojít, pouze pokud dohled nad zdravím dětí Ministerstva zdravotnictví a NICE zváží důkazy a znovu stanoví národní standard pro dohled nad zdravím dětí a primární péčí.