Série „Věci, které děláme bezdůvodně“ hodnotí postupy, které se staly běžnou součástí nemocniční péče, ale které mohou poskytnout malá hodnota pro naše pacienty. Postupy přezkoumávané v sérii TWDFNR nepředstavují „černobílé“ závěry ani standardy klinické praxe, ale jsou míněny jako výchozí místo pro výzkum a aktivní diskuse mezi hospitalisty a pacienty. Zveme vás, abyste se zúčastnili této diskuse. https://www.choosingwisely.org/

PREZENTACE PŘÍPADU

34letý muž je přijat pro komplikovanou infekci močových cest související s chronickým zavedeným Foleyovým katétrem. Pacient utrpěl poranění míchy na úrovni C4 / C5 v důsledku nehody motorového vozidla před 10 lety a je upoután na motorový vozík. Je inženýr a žije samostatně, ale má pečovatele. Jeho index tělesné hmotnosti (BMI) je 18,5 kg / m2 a uvádí, že jeho váha byla stabilní. Má mírnou svalovou atrofii bicepsů, tricepsů, mezikostních svalů a čtyřhlavého svalu. Pacient uvádí, že se dobře stravuje, nemá žádné chronické stavy a za posledních šest měsíců neměl žádné gastrointestinální příznaky (např. Anorexii, nevolnost, průjem). Zvažujete, zda si objednat sérový test na prealbumin, abyste posoudili možnou podvýživu.

SOUVISLOSTI

Přítomnost podvýživy u hospitalizovaných pacientů je široce uznávána jako nezávislý prediktor nemocniční úmrtnosti.1 Podle Americké společnosti pro parenterální a enterální výživu (ASPEN) je podvýživa definována jako „akutní, subakutní nebo chronický stav výživy, kdy různé stupně podvýživy nebo podvýživy se zánětlivou aktivitou nebo bez ní vedly ke změně složení těla a 2 V jedné velké evropské studii došlo u pacientů s pozitivním screeningem na riziko podvýživy k 12násobnému zvýšení úmrtnosti nemocnic.1

Podvýživa pacientů je pozoruhodně nedostatečně zdokumentována. Studie využívající přehledy grafů zjistily prevalence podvýživy u hospitalizovaných pacientů mezi 20% a 50% a pouze 3% propuštění z nemocnice jsou spojena s diagnostickým kódem pro podvýživu.3–5 Vhodná diagnóza a dokumentace podvýživy je důležitá vzhledem k hlubokým prognostickým a řídícím důsledkům diagnózy podvýživy. Odpovídající dokumentace prospívá zdravotním systémům, protože dokumentace o podvýživě zvyšuje očekávanou úmrtnost, a tím zlepšuje poměr pozorované k očekávané úmrtnosti.

Testování sérového prealbuminu je široce dostupné a často se objednává u hospitalizovaných pacientů. V dotazu, který jsme provedli z velké souhrnné databáze Cerner Electronic Health Record, HealthFacts, která obsahuje údaje o stacionárních setkáních pro přibližně 700 nemocnic ve Spojených státech, byly testy prealbuminu objednány 129 152krát v roce 2015. Tato aktivita odpovídá odhadovaným celkovým nákladům 2 562 375 USD na základě harmonogram poplatků za klinickou laboratoř z roku 2015.6

PROČ MŮŽETE MYSLIT PŘEDBĚŽNOU DIAGNÓZU VÝŽIVU

Prealbumin je syntetizován v játrech a uvolněn do oběhu před vylučováním ledvinami a gastrointestinálním traktem. Prealbumin transportuje tyroxin, trijodtyronin a protein vázající holo-retinol a ve výsledku je také známý jako transthyretin.7 Poprvé byl jako nutriční marker navržen v roce 1972 zveřejněním studie, která prokázala nízkou hladinu prealbuminu u 40 dětí s kwashiorkorem, který se zlepšil intenzivním doplňkem stravy.8 Kratší poločas prealbuminu (2,5 dne) ve srovnání s jinými identifikovanými nutričními markery, jako je albumin, naznačuje, že by byl vhodný pro detekci rychlých změn ve výživovém stavu.

PROČ PREALBUMIN NENÍ UŽITEČNÝ PRO DIAGNOSTIKU VÝŽIVY

Ideální nutriční marker by měl být dostatečně konkrétní, aby změny v tomto markeru odrážely změny ve výživovém stavu.9 I když existuje mnoho systémových faktorů, které ovlivňují nutriční markery, jako je prealbumin (tabulka 1), je akutní fáze vyvolaná zánětem nejvýznamnějším zmatkem u akutně nemocného hospitalizovaného pacienta.9 Tato reakce na infekci Stres a malignita vedou ke zvýšení prozánětlivých cytokinů, zvýšené syntéze zánětlivých proteinů v játrech, jako je C-reaktivní protein (CRP), a zvýšené vaskulární propustnosti. Prealbumin je negativní reaktant akutní fáze, který klesá v průběhu stresové reakce v důsledku zpomalené syntézy a extravazace.9 Ve studii s 24 pacienty s těžkou sepsí a traumatem hladiny prealbuminu nepřímo korelovaly s CRP, což je odraz stresové reakce, a vrátil se do normálu, když se hladiny CRP normalizovaly. Ani prealbumin, ani CRP však nekorelovaly se změnami celkového tělesného proteinu.10 Bohužel mnoho studií podporujících použití prealbuminu jako nutričního markeru se ve svých výsledcích nezabývá úlohou reakce akutní fáze. Tyto studie zahrnují původní zprávu o prealbuminu v kwashiorkoru, stavu, o kterém je známo, že je spojen s vysokou mírou infekčních onemocnění, která může vyvolat reakci akutní fáze.9 Prohlášení o shodě Akademie výživy a dietetiky (AND) a ASPEN uvádí, že prealbumin je indikátorem zánětu a postrádá specifičnost pro diagnostiku podvýživy.11

Prealbumin není citlivý

Citlivý laboratorní test na podvýživu by měl umožnit detekci podvýživy v rané fázi.9 Pacienti, u kterých se projeví závažná podvýživa bez současného zánětlivého stavu, však trvale nevykazují nízké hladiny prealbuminu. V systematické revizi 20 studií s nemocnými podvyživenými pacienty měly pouze dvě studie, které hodnotily pacienty s mentální anorexií, průměrný prealbumin pod normální hodnotou (< 20 mg / dL), a toto zjištění odpovídalo populaci pacientů s průměrnými BMI nižšími než 12 kg / m2. Ještě důležitější je, že normální hladiny prealbuminu byly pozorovány ve skupinách pacientů s průměrným BMI pouhých 12,9 kg / m2. 12 Analýza pomocí AND našla nedostatečné důkazy na podporu korelace mezi prealbuminem a úbytkem hmotnosti u mentální anorexie, diet s omezeným příjmem kalorií nebo hladovění .13 Data naznačují, že prealbumin postrádá dostatečnou citlivost, aby mohl trvale detekovat případy podvýživy snadno diagnostikované anamnézou a / nebo fyzickým vyšetřením.

Prealbumin neodpovídá důsledně výživovým intervencím

Přesný ukazatel pro podvýživu by se měl zlepšit, když nutriční zásah vede k dostatečnému příjmu potravy.9 Zatímco některé studie ukázaly zlepšení prealbuminu v nastavení nutričního zásahu, mnoho z těchto prací podléhá stejným omezením týkajícím se specifičnosti a nedostatečné kontroly souběžných zánětlivé procesy. V retrospektivní studii se prealbumin významně zvýšil u 102 pacientů užívajících TPN po dobu jednoho týdne. Bohužel byli vyloučeni pacienti s onemocněním ledvin nebo jater a role zánětu nebyla hodnocena.14 Institucionalizovaní pacienti s Alzheimerovou chorobou a normálními hladinami CRP vykazovali statisticky významné zvýšení přírůstku hmotnosti, obvodu paží a tloušťky tricepsu po výživový program bez výrazné změny v prealbuminu.15 Ve studii hodnotící vztah prealbuminu, CRP a příjmu výživy nevykazovaly kriticky nemocné populace, které dostaly méně než 60% svých odhadovaných kalorických potřeb, žádný významný rozdíl v prealbuminu. Hladiny prealbuminu ve skutečnosti korelovaly pouze s hladinami CRP.16 Toto zjištění je v rozporu s rutinním používáním prealbuminu pro monitorování výživy u akutně nemocných hospitalizovaných pacientů.

Prealbumin není konzistentně korelován s výsledky v oblasti zdraví

I když se prealbumin konzistentně zvyšoval v reakci na nutriční intervenci, je třeba ještě prokázat, zda tato změna odpovídá zlepšení klinických výsledků.9 V roce 2005 společnost Koretz přezkoumala 99 klinických studií a dospěla k závěru, že i když jsou změny nutričních markerů při nutriční podpoře „změny nutričních markerů nepředpovídají klinické výsledky“. 17

CO MUSÍTE NAMÍSTO UDĚLAT: VYUŽÍVEJTE NEBIOLOGICKÉ METODY PRO DETEKCI A DIAGNOSTIKU VÝŽIV

Vzhledem k nedostatku vhodného biologického testu k identifikaci podvýživy se dietologové a kliničtí lékaři musí při hodnocení podvýživy spoléhat na jiné prostředky. Profesní společnosti, včetně ASPEN a Evropské společnosti pro klinické nulování a metabolismus, navrhli různé pokyny pro screening a hodnocení podvýživy (tabulka 2) .11,18 V roce 2016 tyto organizace spolu s Latinskoamerickou federací nutriční terapie, klinické výživy a metabolismu a parenterální a enterální výživy Společnost Asia of Asia vytvořila Globální iniciativu pro vedení podvýživy (GLIM). V roce 2017 se pracovní skupina GLIM dohodla na klinicky relevantních diagnostických proměnných pro screening a hodnocení podvýživy, včetně sníženého příjmu potravy (anorexie), nevolného úbytku hmotnosti, (snížené) štíhlé hmoty, stavu nemocného a zánětu a nízkého indexu tělesné hmotnosti nebo stav s podváhou.19

DOPORUČENÍ

• Nepoužívejte prealbumin ke sledování nebo diagnostice podvýživy.
• Poraďte se s místními dietetiky, abyste se ujistili, že váš institucionální přístup je v souladu s doporučeními konsensu.

ZÁVĚR

Při přezkoumání výše uvedeného případu nemá pacient na základě své anamnézy (stabilní váha a dobře uváděný nutriční příjem) jasné důkazy o podvýživě, ačkoli má nízké BMI 18,5 kg / m2. Spíše než testování prealbuminu, které by pravděpodobně nemělo sekundární účinek na reakci akutní fáze, měl by lépe těžit z historie zaměřené na výživu a fyzického vyšetření.

Nejistoty, kterým čelí lékaři při diagnostice podvýživy, nelze snadno vyřešit spoléháním se na osamělý laboratorní marker (např. prealbumin) nebo na samostatný protokol o hodnocení. Získaná data odrážejí potřebu multidisciplinárních týmů dietologů a lékařů kontextualizovat anamnézu každého pacienta a zajistit, aby se vybrané metriky používaly vhodně jako pomůcka při diagnostice a dokumentaci. Obhajujeme, aby kliničtí lékaři běžně nepoužívali prealbumin k vyšetření, potvrzení diagnózy nebo hodnocení závažnosti podvýživy u hospitalizovaného pacienta.

Myslíte si, že se jedná o praktiku nízké hodnoty? Je to opravdu „věc, kterou děláme bezdůvodně?“ Sdílejte, co děláte ve své praxi, a zapojte se do konverzace online tím, že ji přepíšete na Twitteru (#TWDFNR) a lajknete ji na Facebooku. Zveme vás, abyste e-mailem navrhli nápady na další témata „Věci, které děláme bezdůvodně“.

Zveřejnění

Autoři nemají co zveřejňovat.