Klasické příznaky a příznaky
Uremie postihuje téměř každý orgánový systém (tabulka 18.1). Tento termín často znamená prodloužené onemocnění, ale uremie může vzniknout při akutním nebo chronickém selhání ledvin. Mezi běžné projevy patří ztráta chuti k jídlu, změněný čich a chuť, nevolnost, zvracení, progresivní slabost a únava, neuropatie, porucha spánku, změněná mentace, svědění a snížená funkce krevních destiček. Uremický mráz, který odráží vylučování močoviny kůží, a uremický fetor, který odráží rozpad močoviny na amoniak ve slinách, jsou nyní vzácné, protože dialýza se obvykle zahajuje dříve, než se tyto příznaky objeví. Podobně uremické stupor, kóma a smrt jsou v moderních zdravotnických zařízeních neobvyklé, kromě případů, kdy je dialýza odložena v kontextu zmírnění.
Při hodnocení přínosu uremie pro prezentaci pacienta je velmi důležitý klinický kontext. Například uremie je někdy vyvolávána jako příčina komatu na jednotce intenzivní péče, když ve skutečnosti může hrát významnější roli hypoxické nebo ischemické poškození mozku, infekce, hyperkarbia, onemocnění jater a sedativní léky. Zmatené účinky léků vždy vyžadují pečlivé zvážení. Například akumulace léčiv vylučovaných ledvinami, jako je morfin, oxykodon, gabapentin a pregabalin, může způsobit nevolnost, sedaci nebo abnormální neurologické nálezy, které lze zaměnit za uremii.4,5 Specifické faktory pro pacienty, jako je věk, slabost , kognitivní a kardiopulmonální rezerva a další komorbidita ovlivňují, jak se uremie projevuje. Navíc, ačkoliv načrtáváme koncepční rozlišení mezi uremií a poruchami funkce tekutin, elektrolytů a renálních endokrinních funkcí, není toto rozdělení v klinické praxi proveditelné. Například únava u pacientů s uremií je často spojena s městnavým srdečním selháním a anémií. Neexistuje žádný zlatý standard pro izolaci účinků uremie nebo stupňování její závažnosti. Rozpoznání a hodnocení tohoto proteanova syndromu lze tedy provést pouze u lůžka, na individuálním základě.
Variabilita s načasováním nástupu uremie tuto složitost ještě zvyšuje. Uremia existuje podél kontinua selhání ledvin, s jemnými deficity detekovatelnými při relativně skromných úrovních dysfunkce ledvin. V klinické praxi je však tento termín obvykle vyhrazen pro výskyt známek a příznaků dostatečně závažných na to, aby vyvolaly zvážení zahájení dialýzy. K tomu obecně nedochází, dokud odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) není nižší než 15 ml / min / 1,73 m2. Výsledky důležité klinické studie poskytují cenný pohled na toto přechodné období. Studie IDEAL randomizovala 828 dospělých s eGFR 10 až 15 ml / min / 1,73 m2 na časnou (eGFR 10 až 14 ml / min / 1,73 m2) nebo pozdní (eGFR 5 až 7 ml / min / 1,73 m2) zahájení dialýzy. u skupiny s časným startem byl medián času do zahájení dialýzy 1,8 měsíce ve srovnání se 7,4 měsíce u skupiny s pozdním startem. Je pozoruhodné, že 322 (75,9%) skupiny s pozdním startem zahájilo dialýzu dříve, než jejich eGFR dosáhl cílového rozmezí, takže průměrný eGFR při zahájení dialýzy byl 9,8 ml / min / 1,73 m2. Důvody pro zahájení dialýzy při eGFR > 7 ml / min / 1,73 m2 ve skupině s pozdním startem jsou informativní: 234 pro uremii, 28 pro přetížení tekutinami, 25 podle uvážení lékaře, a 4 pro hyperkalemii. U jedinců randomizovaných na pozdní začátek tedy byla uremie hlavní indikací pro zahájení dialýzy a byla patrná u většiny pacientů v době, kdy eGFR klesl na ~ 7 ml / min / 1,73 m2. Během mediánu sledování 3,6 roku nebyl žádný rozdíl v úmrtnosti mezi skupinami s časným a pozdním začátkem, což podporovalo použití nástupu uremických příznaků jako hlavního kritéria pro zahájení dialýzy.
