Zkušební verze

Studie byla dvojitě zaslepená (vyvážená randomizovaná, jedna: jedna) placebem kontrolovaná studie u těhotných matek pozitivních na HSV-2 navštěvujících předporodní kliniku v nemocnici Mulago v Ugandě od ledna 2014 do února 2015.

Nastavení studie

Pokus byl proveden na prenatální klinice pro vysoce rizikové ženy, na prenatálním oddělení a na porodním oddělení v porodnické a gynekologické nemocnici v Mulago v Ugandě. Nemocnice Mulago slouží jako fakultní nemocnice na Makerere University Medical School a také jako ugandská národní nemocnice pro doporučení. Nemocnice vidí přibližně 4 000 žen před porodem a porodí přibližně 2 000 žen měsíčně. Více než 90% těhotných žen v Ugandě si rezervuje před porodem, ale pouze 50% z nich navštěvuje všechny čtyři požadované návštěvy. Střední gestační věk rezervace pro předporodní péči je 20 týdnů těhotenství.

Správa PROM v každém gestačním věku v nemocnici Mulago začíná stanovením diagnózy. Ženy si obvykle stěžují na odtok nebo výtok tekutiny z pochvy před nástupem porodu. Diagnóza PROM se stanoví při vyšetření zrcátka, pokud je pozorováno hromadění tekutin v zadním vaginálním fornixu nebo volný tok tekutiny z děložního čípku. Všechny ženy s PROM jsou přijaty. Podávají se antibiotika (erythromycin 500 mg 6 hodin orálně nebo ampicilin 1 g 12 hodin intravenózně nebo cefalosporin intravenózně ± při špatném výtoku – metronidazol 500 mg 8 hodin intravenózně). U matky a plodu se hodnotí infekce: teplota, puls, citlivost na dělohu, změněná barva alkoholu, plný krevní obraz a pokud je to indikováno, získají se vzorky pro kultury (horečka, leukocytóza, špatný zápach nebo změněný barevný výtok). Digitální vaginální vyšetření se vyhýbají, dokud není indikována indukce, nebo jako součást monitorování během aktivní fáze porodu. Pokud je plod mrtvý v jakémkoli gestačním věku a neexistují žádné kontraindikace vaginálního porodu, indukce porodu se provede okamžitě. Pokud existuje kontraindikace pro vaginální porod (dva nebo více P / S nebo chirurgický zákrok na děloze, mal-prezentace, mal-poloha, placenta praevia), provede se císařský řez. Pokud je dítě naživu pro matku s PROM v termínu bez kontraindikace vaginálního porodu, provede se indukce porodu. Pokud má žena kontraindikaci k vaginálnímu porodu, provede se císařský řez.

Ženám s PROM v těhotenství nad 28 týdnů až 36 týdnů se živým plodem se podávají steroidy na podporu zrání plic plodu (Intra svalový dexamethason 12 mg 12 hodin po dobu 24 hodin). Porod je pak indikován u žen s PROM v těhotenství nad 34 týdny až 36 týdnů.

U žen s PROM mezi 28 a 34 týdny je očekávaná léčba spojená s monitorováním blahobytu matky a plodu na oddělení. poté se provádí do 34 týdnů za předpokladu, že neexistuje podezření na nitroděložní infekci. Jednou týdně se provádí ultrazvuk pro hodnocení polohy plodu, stavu krčku a objemu tekutiny. Antibiotika pokračují po dobu 5 dnů. Dohled nad infekcí pokračuje a pokud dojde k infekci, podají se intravenózní antibiotika a je indikován porod. Indukce nebo císařský řez se provádí podle posouzení porodníka ve službě.

Po porodu se pacientům bez známek infekce podávají po dobu 24 hodin antibiotika. U žen, které mají známky infekce, pokračují antibiotika po dobu 5 dnů. Děti jsou sledovány na přítomnost infekce a jsou odvedeny na oddělení péče o novorozence, pokud existují důkazy o infekci.

Účastníci studie

Screening na HSV-2 serostatus

Vyšetřili jsme souhlasné ženy mezi 20. a 26. týdnem těhotenství na HSV-2 serostatus, jak bylo stanoveno pomocí testu HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA). Od každého účastníka studie byly odebrány dva mililitry (ml) krve do obyčejných vakutainerů (BD, Biosciences) a transportovány do testovací laboratoře, tj. Immunology Laboratory na Makerere University College of Health Sciences. V laboratoři byl ve stejný den odebrán jeden ml séra a uložen při teplotě 2–8 ° C, když měly být testy ELISA provedeny do 48 hodin, nebo při -80 ° C u vzorků, které měly být testovány později. provedením testu byly uložené vzorky séra umístěny na pracovní stůl po dobu asi 1 hodiny, aby byly uvedeny na pokojovou teplotu. Jedna desetina séra byla před testováním na HSV-2 IgG smíchána se 100 mikrolitry ředidla pro vzorky podle pokynů výrobce.Test ELISA HerpeSelect HSV-2 má podle výrobce citlivost 96–97% a specificitu 98%. Mezní optickou hustotu 3,5 a vyšší jsme považovali za pozitivní a nižší než negativní, jak tomu bylo v nedávných studiích v našem prostředí po studiích citlivosti a specificity.

Kritéria pro zařazení a vyloučení do studie

Zahrnovali jsme souhlasné séropozitivní těhotné ženy HSV-2 ve věku 18–43 let ve 28. týdnu těhotenství, v jakékoli paritě a navštěvující předporodní kliniku v nemocnici Mulago. Dvacet osm týdnů je nejnižší věk životaschopnosti plodu podle pokynů ministerstva zdravotnictví Ugandy (Základní pokyny pro klinickou péči o matku a novorozence pro Ugandu, červenec 2009). Alespoň jedno ze dvou dětí narozených 28. týdne nebo později přežije v Ugandě bez dlouhých komplikací. Vyloučili jsme jednu ženu, která měla aktivní genitální herpetické léze (potřebovala vyšší dávku ACV) a jednu další ženu, která měla vysokou zátěž léčbou (měla léčbu HIV i diabetikem). Nezahrnuli jsme také ty, kteří se vrátili po 28 týdnech.

Intervence

Zapsaní účastníci byli náhodně přiřazeni v poměru jedna ku jedné, aby užívali 400 mg perorálního acykloviru dvakrát denně nebo odpovídající placebo od 28 týdnů do 36 dokončených týdnů pomocí náhodných čísel generovaných počítačem. Účastníkům bylo řečeno, aby tablety užívali každý den perorálně a aby si při příští návštěvě přinesli zbývající tablety.

Podobnost intervence

Acyklovir byl zakoupen v lékárně Laborex, která měla licenci k prodeji drog v Ugandě a byl na seznamu veřejných zakázek na Makerere University. Acyklovir byl již schválen Národním úřadem pro drogy (NDA) a lze jej použít, pokud je indikován u těhotných žen po prvním trimestru. Placebem byla obyčejná tableta obsahující sodnou sůl glykolátu škrobu, stearát hořečnatý a kukuřičný škrob s bílým potahem formulovaná tak, aby měla vnější vzhled podobný tabletám acykloviru. Obě léky zabalila společnost Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited do podobných nádob, které jsou nerozeznatelné kromě štítku s náhodnými čísly.

Randomizace

Lékárník z KPI přidělil acyklovir nebo placebo pomocí náhodný počítačem generovaný seznam. Sekvence randomizace byla vytvořena pomocí online randomizátoru výzkumu v poměru 1: 1 statistikem, který se studie nezúčastnil. Přidělení bylo takové, že každý účastník byl zapsán a obdržel číslo studie od výzkumných asistentů. Účastníci byli poté doprovázeni do určené studijní lékárny, kde byla otevřena odpovídající obálka. Tato obálka měla náhodný kód, který odpovídal kódu na odpovídajícím kontejneru s drogami, který byl poté dán klientovi denně.

Výpočet velikosti vzorku

Velikost vzorku pro tuto studii byl stanoven pro primární výsledek předčasného předčasného prasknutí membrán (Pre-PROM) pomocí online kalkulačky velikosti vzorku Open Epi. Vzorec byl základem Fleissova vzorce pro stanovení velikosti vzorku ve srovnávacích studiích, ve kterých je výsledkem poměr (Fleiss et al. 1980), (Statistické metody pro míry a proporce, vzorce 3.18 & 3,19. Podíl PROM bez intervence byl 12%, což byl podíl pacientů s PROM denně na porodním oddělení podle záznamů oddělení 2012. Očekávaný podíl výsledku v intervenční skupině byl vzat na 1,2% (použití acykloviru snížené vylučování genitálií z 34–37% na 2–4%, což bylo více než 90% snížení). Ve studii byl použit 95% interval spolehlivosti a síla 80%. Vypočítaná velikost vzorku byla 83 v každé z ramen. Přidali jsme očekávaný 20% (17 účastníků do každé paže) jako ztráta při sledování, což nám dává 100 žen v acykloviru a 100 v rameni s placebem.

Postup odběru vzorků

Získat požadovaný vzorek , postupný odběr vzorků u těhotných matek, které splňovaly kritéria pro zařazení bylo prováděno, dokud nebyl realizován požadovaný vzorek.

Oslepující

Výzkumný pracovník, výzkumní asistenti a účastníci byli zaslepeni tím, co účastník dostával (acyklovir nebo placebo). Pouze farmaceut (kdo vyrobil obal) a statistik (s randomizačním listem) věděl, co je zabaleno.

Výsledky

Primárním výsledkem byl vývoj předčasného prasknutí membrány před nebo v třiceti šesti dokončených týdnech. Sekundárními výsledky byly předčasný porod, mateřská, puerperální sepse, vylučování genitálií HSV-2 v termínu, zánik plodu, nízká porodní hmotnost, nízké skóre Apgar (pod 7 za 5 minut), přijetí na novorozeneckou jednotku speciální péče a vedlejší účinky léků. PROM byla diagnostikována z historie průchodu čiré tekutiny per pochvou a potvrzena sterilním vyšetřením zrcátka.

Předčasným porodem je narození dítěte před 37 dokončenými týdny těhotenství.Mateřská puerperální sepse je infekce pohlavních orgánů a porodních cest od okamžiku prasknutí membrán nebo nástupu porodu do konce 6 týdnů po porodu. Klinické příznaky puerperální sepse zahrnují faul na vaginální výtok, bolesti břicha a horečku s teplotou 38,5 ° C. V naší studii jsme berou puerperální sepsi jako anamnézu abnormálního vaginálního výtoku a horečky, které jsme zaznamenali po 24 a 72 hodinách porodu. Nízká porodní hmotnost byla brána jako hmotnost dětí pod 2 500 gramů.

Vylučování genitálií HSV-2 v termínu bylo považováno za důkaz DNA HSV-2 z cervikálního výtěru pomocí PCR odebrané po 38 týdnech, ať už při porodu nebo ne nebo dříve v případě předčasného porodu. Postup PCR byl podobný jako v předchozích studiích. Konkrétně byla DNA extrahována z vatových tamponů pomocí fenolu, chloroformu / iso-amylalkoholu. HSV-2 byl poté identifikován pomocí primerů a sond, které používají software FluoroType HSV-2, verze 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Německo). V této metodě bylo přidáno 6 mikrolitrů extrahované DNA k 10 mikrolitrům zesilovacích směsí (A a B) a jednořetězcová sonda, která emitovala barvu, když byla v blízkosti HSV DNA (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Německo). Barevná sonda byla poté zahřívána pomocí Fluorocycler® a byla měřena intenzita emitované barvy, zatímco teplota stoupala. Herpetické nukleotidové sekvence mají různé teploty tání, které jsou vyneseny jako křivky. Software pro sekvenční detektor interpretoval přítomnost nebo nepřítomnost vrcholů teplot tání odpovídajících HSV-2 DNA, což poskytlo pozitivní nebo negativní výsledky (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Německo).

Posuzované vedlejší účinky léčiva zahrnovaly : vizuální rozmazání, závratě, ospalost, nevolnost, zvracení, citlivost na sluneční světlo, vyrážka z přecitlivělosti, horečka, halucinace a krev v moči. Dalšími hodnocenými účinky byly abnormální hladiny hemoglobinu, jaterní alanin transferázy a kreatininu v době předčasného prasknutí membrán nebo 38 týdnů.

Nezávislé proměnné zahrnovaly socio-demografické charakteristiky (věk, rodinný stav, nejvyšší úroveň dosažené vzdělání, zaměstnání a parita); porodnická anamnéza, například minulá anamnéza předčasného prasknutí membrán, stav HIV získaný z předporodních nemocničních záznamů a souběžná kandidóza a Trichomonas vaginalis.

Studijní postupy a následná opatření

Výchozí sociálně demografické a porodnické údaje byly shromážděny a zaznamenány do formulářů hlášení případů prováděných tazatelem pro zapsané účastníky porodními asistentkami, kteří byli proškoleni v postupech výzkumu. HIV serostatus byl získán z prenatálních záznamů. Bylo provedeno porodnické vyšetření s následným vyšetřením pánve a poté byly odebrány dva vaginální výtěry pro kandidózu a Trichomonas vaginalis. Byly odebrány čtyři mililitry krve pro funkci ledvin, funkce jater a plný hemogram.

Studijní návštěvy byly provedeny ve 32, 36, 38 týdnech a po porodu. 32týdenní návštěva byla 4 týdny po zápisu a sloužila jako rutinní předporodní péče podle pokynů pro ministerstvo zdravotnictví a pro doplňování studovaného léčiva podobným náhodným kódem. Při 36týdenní návštěvě byly provedeny: prenatální péče, kontrola po dokončení období randomizované intervenční studie a podávání rutinního supresivního acykloviru. Během návštěv ve 32. a 36. týdnu byla hodnocena shoda s drogami a stížnostmi. Shoda byla měřena vlastní zprávou o délce trvání užívání studované medikace. Kromě toho byly zaznamenány a zdokumentovány všechny souběžné léky. Dále byla provedena příslušná šetření. Všem pacientům bylo podáváno železo a kyselina listová pro orální příjem. Kromě toho byl přípravek Sulphadoxine / pyrimethamine (FansidarTM) pro prevenci malárie uveden podle pokynů ministerstva zdravotnictví Ugandy (Pokyny pro klinickou péči o základní péči o matku a novorozence pro Ugandu, červenec 2009). U všech účastníků byla při každé návštěvě provedena příslušná dokumentace.

Ženy, které vyvinuly PROM, dostaly antibiotika a byly léčeny podle protokolu nemocnice upraveného podle protokolu Společnosti porodníků a gynekologa pro Kanadu. Stížnosti na horečku a abnormální vaginální výtok byly hodnoceny 24 a 72 hodin po porodu. Kromě toho byl do příslušných formulářů zaznamenán zánik plodu, nízká porodní hmotnost, Apgarovo skóre a přijetí na novorozeneckou jednotku speciální péče. Odebrali jsme cervikální výtěry na HSV-2 DNA PCR v 38. týdnu / nebo dříve, pokud účastník dostal předčasný porod nebo prasknutí membrán. U žen, které vynechaly 38týdenní návštěvu, jsme dělali cervikální výtěr kdykoli přišli na porod. Při závěrečné návštěvě byl opakován kompletní hemogram, testy funkce ledvin a jater. Veškeré stížnosti byly zaznamenány do formuláře nežádoucích účinků. Závažné nežádoucí účinky (SAE) byly předem stanoveny jako: přijetí dítěte na novorozeneckou jednotku na více než 24 hodin, smrt plodu plus zpětné převzetí matky během šestinedělí nebo smrt matky.SAE měly být zaznamenány do vážné nepříznivé formy, ale my jsme žádnou nedostali. Všechny léky, které byly účastníkům předepsány a vydány, byly zaznamenány do souběžného protokolu o drogách.

Správa dat, kontrola kvality a statistická analýza

Všichni výzkumní asistenti absolvovali školení v etickém chování výzkum, proces souhlasu a sběr dat týden před zahájením studie. Konaly se také týdenní studijní schůzky, které hodnotily pokrok v zápisu a splněné výzvy. Podle potřeby byla provedena příslušná udržovací školení. Dotazníky byly pilotovány. Pro výzkumné studie byly použity akreditované laboratoře. Údaje byly denně kontrolovány z hlediska vyčerpání lékařem, který má na starosti výzkum, a hlavním vyšetřovatelem. Dotazy byly denně vyvolávány a vyřešeny. Dvojité zadávání dat bylo provedeno pomocí programu EPI-INFO. Data byla poté exportována do STATA verze 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) k analýze.

Byla ustanovena nezávislá rada pro monitorování údajů a bezpečnosti (DSMB), která dohlíží na bezpečnost a pokrok soud. Pokud došlo k závažné nežádoucí příhodě (zpětné převzetí matky nebo plodu nebo smrt), mělo to být do 24 hodin hlášeno DSMB, poté HDREC a UNCST. Žádný z účastníků nehlásil závažnou nežádoucí příhodu, takže nebyly vypracovány žádné zprávy SAE.

Průběžná analýza a kontrola ze strany DSMB

Průběžná analýza byla provedena, když jsme shromáždili údaje o 30% velikosti vzorku (60 účastníků). V žádné paži nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky. Ve skupině s acyklovirem nebyly ve srovnání s kontrolní skupinou žádné rozdíly, pokud jde o nepříznivé výsledky, takže studii bylo umožněno pokračovat až do dokončení.

Byla použita analýza podle záměru léčby. Všichni randomizovaní účastníci byli zahrnuti do analýzy a byli ponecháni ve skupině, do které byli přiděleni. Primárním cílovým parametrem byl vývoj prasknutí membrán za 36 týdnů.

Popisná statistika

Kategorická data pro intervenční a placebo skupiny byla shrnuta jako počty a proporce, zatímco kontinuální proměnné jako věk byly shrnuty pomocí průměrných a standardních odchylek.

Bivariační analýza

Bylo provedeno srovnání intervenčních skupin s placebovou skupinou na základě základních charakteristik. Výpočet a srovnání výskytu PROM do 36 dokončených týdnů v rameni s acyklovirem a placebem bylo provedeno pomocí poměrů rizika a významnost poměrů rizika byla hodnocena pomocí p-hodnot a 95% intervalů spolehlivosti.

Výpočet a srovnání procenta pacientů, u nichž se vyvinuli sekundární výsledky v intervenční skupině a ve skupině s placebem, bylo provedeno pomocí poměrů rizika a významnost poměrů rizika byla hodnocena pomocí p-hodnot a 95% intervalů spolehlivosti.

Etické hledisko

Etické schválení protokolu studie, formulářů kazuistik a formulářů souhlasu bylo získáno od Makerere University College of Health Sciences School of Medicine Research and Ethics Committee a Uganda National Council of Science a technologie (číslo schválení HS 1413). Získali jsme písemný informovaný souhlas od všech účastníků, kteří byli prověřeni a zapsáni. Všichni účastníci měli zdravotní výchovu o prevenci HSV-2. Všichni účastníci, kteří dosáhli 36 týdnů těhotenství, dostali acyklovir, aby zabránili tomu, aby jejich děti perinatálně získaly HSV-2. Shromážděné údaje obsahovaly citlivé informace o sexuálních praktikách, takže byla zachována důvěrnost veškeré dokumentace ke studii. Záznamy byly umístěny pod dvojitým zámkem a klíčem. Data účastníka nesou iniciály, nikoli jména.