Tvar křivky tlaku v plicním kapilárním tlaku

Normální průměrný tlak v plicním kapilárním klínu (PCWP) je 2–14 mmHg (obr. 2.16). Skutečný PCWP lze měřit pouze při absenci anterográdního průtoku v plicní tepně a pomocí katétru s koncovým otvorem, takže tlak je přenášen nepřerušovaným sloupcem tekutiny z levé síně, přes plicní žíly a plicní kapilární lůžko, do špička katétru se vklínila do plicní tepny. Za těchto okolností je PCWP odrazem tlaku v levé síni s vlnami a a v a sestupem x a y.

Sledování PCWP vykazuje několik důležitých rozdílů od přímo měřené křivky síňového tlaku. Vlna c chybí kvůli tlumené povaze tlakové vlny. Vlna v obvykle překračuje vlnu na trasování PCWP. Protože tlaková vlna je přenášena plicním kapilárním ložem, mezi elektrokardiografickou událostí a nástupem odpovídající tlakové vlny dochází k významnému časovému zpoždění. Zpoždění se může podstatně lišit v závislosti na vzdálenosti, kterou tlaková vlna urazí. Kratší zpoždění lze pozorovat, když se PCWP získá s hrotem katétru ve vzdálenějším místě. Vrchol vlny typicky sleduje vlnu P na EKG přibližně o 240 ms, spíše než 80 ms, jak je vidět při sledování pravé síně.8 Podobně vrchol vlny V nastává poté, co již byla vlna T zapsáno na EKG. Vztah mezi skutečným tlakem levé síně a PCWP je znázorněn na obr. 2.17. Všimněte si časové prodlevy mezi stejnými fyziologickými událostmi a „tlumenou“ povahou PCWP vzhledem k vlnové křivce levé síně, s tlakem mírně nižším než je levá síň, kterou má odrážet. Obecně je průměrná hodnota PCWP v rozmezí několik milimetrů rtuti středního tlaku v levé síni, zvláště pokud jsou systolické tlaky klínu a plicní tepny nízké9. Vysoký tlak v plicní tepně vytváří potíže při získávání skutečného „klínu“, což falešně zvyšuje PCWP vzhledem k tlaku v levé síni. .

Získání přesného a vysoce kvalitního trasování PCWP není vždy snadné nebo možné. Důležitý je nepřerušovaný sloupec tekutiny mezi špičkou katétru a levou síní. Plíce se však skládají ze tří odlišných zón fyziologického tlaku, s odlišným vztahem mezi alveolárními, plicními tepnami a plicními venózními tlaky (plicní zóny na západě) (obr. 2.18) .10 Zóna 1 je obvykle přítomna na vrcholu plíce, kde je alveolární tlak větší než průměrný plicní tepna a plicní žilní tlaky. Zóna 2 se nachází ve střední části plic a tlak v plicní tepně převyšuje alveolární tlak, který je zase vyšší než tlak v plicích. Tyto zóny nejsou přijatelné pro odhad PCWP, protože na základě těchto tlakových vztahů je přítomen kapilární kolaps a mezi levou síní a špičkou zaklíněného katétru neexistuje přímý sloupec krve. Plicní zóna 3 je reprezentována základnou plic, kde je alveolární tlak nižší než jak plicní arteriální, tak plicní venózní tlak, což umožňuje přenos tlaku přímo z levé síně na špičku zaklíněného katétru. Plicní zóna 3 je místo, kde PCWP přesně odráží tlak v levé síni. Naštěstí u většiny pacientů v poloze na zádech na srdečním katetrizačním stole je většina plic v zóně 3. Navíc, protože do této oblasti proudí většina krve, špička katétru balonkového flotačního katétru obvykle končí v zóně 3. Mezi situace spojené s umístěním špičky katétru v místě mimo zónu 3 patří použití pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP), mechanická ventilace (zvyšuje se alveolární tlak a méně plic je v zóně 3) a hypovolemie. Prokázání, že špička katétru je pod úrovní levé síně, však zajišťuje umístění zóny 3 a vyšší přesnost.3

Mezi vlastnosti vysoce kvalitního PCWP patří (1) přítomnost dobře definované a a v vlny (všimněte si, že vlna chybí při fibrilaci síní a fázové vlny nemusí být při nízkých tlacích odlišné); (2) vhodné fluoroskopické potvrzení špičkou katétru v distální plicní tepně a žádný zjevný pohyb katétru s nafouknutým balónkem; (3) saturace kyslíkem získaná z polohy PCWP vyšší než 90%; a (4) pozorování zřetelného, náhlého zvýšení středního tlaku, když je balónek vypuštěn nebo je katétr vytažen z polohy PCWP do plicní tepny. Ze všech těchto znaků je získání nasycení kyslíkem větší než 90% ze špičky katétru nejvíce potvrzujícím skutečným PCWP.Tlak „přetíženého“ nastane, když je hrot katétru v periferní plicní tepně a balónek je nadměrně nafouknutý; tato poloha katétru může vést k prasknutí plicní tepny, což je potenciálně fatální komplikace katetrizace plicní tepny. Přetíženým sledováním je falešné měření PCWP a jeví se jako kolísavá linie bez zřetelných vln a a v a neodráží tlak v levé síni.

Průměrná hodnota PCWP je přibližně o 0–5 mmHg nižší než diastolický tlak v plicní tepně, pokud nedojde ke zvýšení plicního vaskulárního tlaku. Získání vhodného a přesného klínového tlaku může být u pacientů s plicní hypertenzí obtížné nebo nemožné. Pokud je tedy důležité přesně měřit tlak v levé síni, například při hodnocení mitrální stenózy, a pokud operátor není schopen potvrďte klínový tlak, pak je nutná transseptální katetrizace s přímým měřením tlaku v levé síni. Podobně jako u jiných pravých Při sledování tlaků je tlak na konci výdechu nejreprezentativnější pro skutečný hemodynamický stav, pokud existuje velká variabilita dýchání.

Celkově existuje dobrá korelace mezi plicním kapilárním klínem, levou síní a end-diastolické tlaky levé komory (LVEDP). PCWP nekoreluje s LVEDP, pokud existuje mitrální stenóza, závažná mitrální nebo aortální regurgitace, obstrukce plicních žil, výrazné zvýšení PEEP, myxom levé síně, výrazný nesoulad levé komory nebo umístění špičky katétru bez zóny 3. 11 V u pacientů s velkými vlnami V je žlab x sestupu nejlepším prediktorem LVEDP.12

Stanovení PCWP u pacientů na ventilátoru s PEEP představuje společné klinické dilema. PEEP zvyšuje alveolární tlak a snižuje podíl plicní zóny 3. Kromě toho se pozitivní tlak přenáší do centrální cirkulace, což přímo ovlivňuje pravostranné tlaky a vede k nadhodnocení PCWP. Míra, do jaké PEEP zvyšuje tlaky v pravé komoře, nelze předvídat a závisí na takových proměnných, jako je kompatibilita srdeční komory, hrudní stěny a plic, stav objemu a existující plnící tlaky. Obecná shoda je, že PEEP menší než 10 cm H2O významně neovlivňuje PCWP. Přesto existuje debata o metodách pro korekci PCWP, když PEEP přesáhne 10 cm H2O. Účinek PEEP na nitrohrudní tlak lze určit odečtením tlaku jícnu od PCWP, ale tato metoda není praktická ve většině jednotek koronární péče nebo v laboratořích pro katetrizaci srdce. Jedna navrhovaná metoda korekce je založena na pozorování, že PCWP stoupá o 2–3 cm na každých 5 cm přírůstku H2O v PEEP.11