Přehled

Těžká kombinovaná imunodeficience (SCID, vyslovuje se „skid“) je závažné onemocnění primární imunodeficience (PI), u kterého je kombinovaná absence funkce T lymfocytů a B lymfocytů. SCID je fatální bez transplantace kmenových buněk nebo korekční genové terapie. Existuje nejméně 13 různých genetických defektů, které mohou způsobit SCID. Tyto defekty vedou k extrémní náchylnosti k velmi závažným infekcím. Tento stav je obecně považován za být jednou z nejzávažnějších forem PI. Naštěstí existují účinné léčby, jako je transplantace hematopoetických kmenových buněk (transplantace kostní dřeně), které mohou tuto poruchu léčit, a budoucnost má u některých typů příslib genové terapie.

Definice

SCID je vzácný a smrtelný syndrom různých genetických příčin, při kterém kombinovaná absence funkce T lymfocytů a B lymfocytů a v mnoha případech i přirozeného zabijáka (NK) funkce ocytů. Tyto vady vedou k extrémní náchylnosti k závažným infekcím. V současné době existuje nejméně třináct různých genů, které při mutaci (změně) způsobují SCID. I když se liší s ohledem na genetický typ, který způsobuje imunodeficienci, některé z jejich laboratorních nálezů a jejich vzor dědičnosti, tito kojenci mají absenci T buněk a závažné nedostatky jak ve funkci T buněk, tak ve funkci B buněk. Nedávno byl popsán děravý nebo atypický (hypomorfní) SCID. U těchto pacientů je nízký počet T buněk se sníženou, ale nikoli chybějící funkcí. I když tito pacienti mohou být diagnostikováni již v kojeneckém věku, zvláště je-li k dispozici screening SCID pro novorozence, mnoho z nich je diagnostikováno později v životě.

Nedostatek společného gama řetězce receptoru T buněk

nejběžnější forma SCID, která postihuje téměř 30% všech případů, je způsobena mutací genu na chromozomu X, který kóduje složku (nebo řetězec) zvanou IL2RG sdílenou receptorem růstového faktoru T buněk a dalšími receptory růstových faktorů. Tato složka se označuje jako běžný gama řetězec (γc). Změny v tomto genu vedou k velmi nízkému počtu T lymfocytů a NK lymfocytů, ale počet B lymfocytů je normální nebo vysoký (tzv. Fenotyp T-, B +, NK-). Navzdory přítomnosti B lymfocytů neexistuje funkce B lymfocytů, protože B buňky mají na svých buněčných površích abnormální receptory růstových faktorů. (Viz kapitola Imunitní systém a nemoci primární imunodeficience.) Tento nedostatek se dědí jako X-vázaný recesivní znak. (Viz kapitola Dědičnost.) Pouze muži mají tento typ SCID, ale ženy mohou nést gen a mají šanci 1 ku 2 (50%) na jeho předání každému synovi, stejně jako šanci 1 ku 2 předání nosiče stav na každé dceři.

Deficit rekombinázy aktivující gen 1 a 2

S příchodem screeningu novorozenců byl zlepšen přístup ke genetickému testování a rozpoznávání děravého SCID jako klinické entity, byla zvýšena diagnóza SCID způsobená autozomálně recesivními mutacemi v genu 1 a 2 aktivujícími rekombinázu (RAG1 a RAG2). RAG1 a RAG2 jsou enzymy kritické pro vývoj T a B buněk, ale ne NK buňky. Děti s tímto typem SCID budou mít nízké nebo chybějící T a B buňky, ale obvykle mají normální nebo vysoké NK buňky. Mutace RAG1 a RAG2 se vyskytují u 40% pacientů s netěsným SCID a přibližně u 19% pacientů s SCID celkově. Mohou být ovlivněny chlapci i dívky.

Nedostatek adenosindeaminázy

Další běžný typ SCID je způsoben mutacemi v genu, který kóduje enzym zvaný adenosindeamináza (ADA). ADA je nezbytná pro metabolickou funkci různých tělesných buněk, zejména však T buněk. Absence tohoto enzymu vede k akumulaci toxických metabolických vedlejších produktů v lymfocytech , které způsobují smrt buněk. Nedostatek ADA je druhou nejčastější příčinou SCID, což představuje asi 15% případů. Děti s tímto typem SCID mohou mít nejnižší celkový počet lymfocytů ze všech, protože počet lymfocytů T, B a NK je velmi nízký. Tato forma SCID se dědí jako autozomálně recesivní vlastnost. (Viz kapitola Dědičnost.) Mohou být ovlivněny chlapci i děvčata.

Nedostatek alfa řetězce receptoru IL-7

Další forma SCID je způsobena mutacemi v genu na chromozomu 5, který kóduje další složku receptoru růstového faktoru, alfa řetězec receptoru IL-7 (IL-7Rα). Kojenci s tímto typem SCID mají B a NK buňky, ale žádné T buňky. Avšak B buňky nepracují kvůli nedostatku T buněk. B buňky a NK buňky jsou přirozeně normální; nicméně po rekonstituci T buněk transplantací je funkce všech buněčných linií normální. Nedostatek IL-7Rα představuje méně než 10% případů SCID. Dědí se jako autozomálně recesivní vlastnost.(Viz kapitola Dědičnost.) Mohou být ovlivněny chlapci i dívky.

Nedostatek Janus Kinase 3

Další typ SCID je způsoben mutací genu na chromozomu 19, který kóduje enzym nacházející se v lymfocytech nazvaný Janus kináza 3 (Jak3). Tento enzym je nezbytný pro funkci výše uvedeného společného gama řetězce (γc). Kojenci s tímto typem vypadají velmi podobně jako kojenci s X-vázaným SCID, takže jsou T-, B +, NK-. Jelikož je však tato forma SCID zděděna jako autozomálně recesivní vlastnost, mohou být ovlivněny chlapci i dívky. (Viz kapitola Dědičnost.) Nedostatek Jak3 představuje méně než 10% případů SCID.

Nedostatky řetězců CD3

Tři další formy SCID jsou způsobeny mutacemi genů, které kódují tři z jednotlivých proteinových řetězců, které tvoří další složku komplexu receptorů T buněk, CD3. Tyto SCID způsobující genové mutace vedou k deficitům řetězců CD3Aσ, ε nebo ((CD3 delta, epsilon nebo zeta). Tyto nedostatky se dědí také jako autozomálně recesivní vlastnosti a představují méně než 5% jedinců s SCID. Mohou být ovlivněny jak chlapci, tak dívky.

Nedostatek Artemis a jiných radiosenzitivních forem SCID

Existuje skupina dalších autosomálně recesivně zděděných forem SCID spojených s nedostatkem T a B buňky, ale přítomnost NK buněk i citlivost na ionizující záření. Důvodem jsou mutace v genech nezbytných pro opravu DNA, včetně DCLRE1C (kódujících protein ARTEMIS), PRKEDC, NHEJ1 a LIG4. Kromě rádiové citlivosti a nepřítomnosti T a B buněk vykazují jedinci s PRKEDC, NHEJ1 a LIG4 běžně mikrocefalii, když se mozek nevyvíjí správně, což vede k menší než normální hlavě. Radiosenzitivní formy SCID tvoří méně než 5% forem s SCID, ale vyžadují zvláštní pozornost při výběru kondicionérů, aby se minimalizovalo riziko pozdních účinků.

Další příčiny SCID

S autozomálně recesivní dědičností SCID je spojeno několik dalších genetických defektů, včetně mutací v genech kódujících CD45, Coronin 1A a LAT. V nedávné studii nebyl u přibližně 6–10% jedinců se SCID identifikovatelný genetický defekt, který by vysvětlil jejich klinické a laboratorní rysy.

Klinická prezentace

Prezentace SCID se v USA rychle mění díky zavedení celostátního screeningu novorozenců na SCID pomocí detekce kruhů excize receptoru T buněk (TREC) k identifikaci rizikových dětí před nástupem infekce. To umožňuje dřívější zásah a lepší přežití. Kojenci se SCID nemají žádné vnější fyzikální nálezy, které by je odlišovaly od normálních novorozenců, a jsou obvykle klinicky v pořádku až do nástupu infekcí. U osob, které novorozenecký screening nezjistí, je nejčastějším příznakem kojenců s typickým SCID nadměrný počet infekcí. Tyto infekce obvykle nejsou stejnými druhy infekcí, jaké mají normální děti, například časté nachlazení. Infekce kojenců pomocí SCID mohou být mnohem závažnější a dokonce život ohrožující a mohou zahrnovat zápal plic, závažné virové infekce dýchacích cest, meningitidu a / nebo infekce krevního řečiště. Rozšířené používání antibiotik, a to i při minimálních infekcích, změnilo způsob prezentace SCID, takže lékař, který vidí dítě, musí mít vysoký index podezření, aby mohl tento stav odhalit.

Kojenci se SCID jsou náchylní k běžným infekcím pozorovaným u zdravých kojenců, ale jsou také vystaveni zvýšenému riziku infekcí způsobených organismy nebo živými vakcínami, které obvykle nejsou škodlivé pro děti s normální imunitou. Mezi nejnebezpečnější patří organismus nazývaný Pneumocystis jiroveci, který může způsobit rychle fatální zápal plic (PJP), pokud není diagnostikován a léčen okamžitě. Dalším velmi nebezpečným organismem je virus plané neštovice (varicella). Přestože plané neštovice jsou nepříjemné a u zdravých dětí působí velké nepohodlí, obvykle se omezují na kůži a sliznice a odezní během několika dní. U kojenců se SCID mohou být plané neštovice smrtelné, protože se nevyřeší a mohou infikovat plíce, játra a mozek. Cytomegalovirus (CMV), který téměř každý z nás nosit v našich slinných žlázách, může způsobit smrtelnou pneumonii u kojenců s SCID. Dalšími nebezpečnými viry pro kojence s SCID jsou virus oparu (Herpes simplex), adenovirus, respirační syncyciální virus, rhinovirus, parainfluenza 3, virus Epstein-Barr (EBV nebo virus infekční mononukleózy), polioviry, virus spalniček (rubeola) a rotaviry.

Vzhledem k tomu, že vakcíny, které kojenci dostávají proti planým neštovicím, spalničkám a rotavirům, jsou živé virové vakcíny, mohou děti s SCID infikovat tyto viry. prostřednictvím těchto imunizací.Pokud je novorozenecký screening na SCID abnormální nebo je známo, že někdo v rodině měl SCID v minulosti nebo v současné době má SCID, neměly by být tyto vakcíny podávány novým dětem narozeným do rodiny, dokud nebude SCID u těchto dětí vyloučeno. děti. To je obzvláště problém vakcíny proti rotavirům, která se běžně podává, když jsou děti ve věku 6 až 8 týdnů, a dítě se SCID do té doby nemuselo mít žádné infekce, takže by nebylo diagnostikováno, kromě screeningu novorozenců.

Plísňové (kvasinkové) infekce mohou být velmi obtížně léčitelné. Například kandidové infekce v ústech (afty) jsou běžné u většiny kojenců, ale obvykle vymizí spontánně nebo při perorálním podání. Naproti tomu u dítěte se SCID se orální drozd může zlepšit, ale buď úplně nezmizí, nebo se opakuje, jakmile je léčba ukončena. Může být také zahrnuta oblast plenky. U kojenců se SCID se příležitostně může vyvinout kandidová pneumonie, abscesy, infekce jícnu nebo dokonce meningitida.

Trvalý průjem vedoucí k neúspěchu je častým problémem u dětí se SCID. Může to vést k vážnému úbytku hmotnosti a podvýživě. Průjem mohou být způsobeny stejnými bakteriemi, viry nebo parazity, které postihují normální děti. V případě SCID je však velmi obtížné se zbavit organismů, jakmile se usadí.

U dětí se SCID může být postižena kůže. Kůže může být chronicky infikována stejnou houbou (candida), která infikuje ústa a způsobuje afty. Kojenci s SCID mohou mít také vyrážku, která je mylně diagnostikována jako ekzém, ale ve skutečnosti je to způsobeno reakcí T-buněk matky (které se před narozením dostaly do oběhu SCID dítěte) na tkáně dítěte. reakce se nazývá reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) v důsledku štěpu matky.

U jedinců s netěsným SCID může být klinický obraz později v životě, pokud nejsou diagnostikováni kvůli abnormálnímu novorozeneckému screeningu . U těchto jedinců mohou být příznaky vysoce variabilní znaky a příznaky kombinované imunodeficience, přičemž autoimunita a invazivní granulomatózní léze jsou v jednotlivých věkových skupinách běžné.

Diagnóza

Diagnóza SCID v současné době a v budoucnu bude s největší pravděpodobností provedeno po abnormálním novorozeneckém screeningu a zatímco je novorozenec klinicky v pořádku. Pokud screening novorozenců není k dispozici, je zpravidla nejprve podezření na SCID kvůli výše uvedeným klinickým projevům. V některých případech došlo byl předchozí chi Bude to mít SCID v rodině a tato pozitivní rodinná anamnéza může vyvolat diagnózu ještě předtím, než se u dítěte objeví příznaky. Jedním z nejjednodušších způsobů, jak diagnostikovat tento stav, je spočítat lymfocyty periferní krve u dítěte (nebo v pupečníkové krvi). To se provádí dvěma testy; úplný krevní obraz a manuální rozdíl (nebo počet procent každého z různých typů bílých krvinek v krvi), ze kterých může lékař vypočítat absolutní počet lymfocytů (nebo celkový počet lymfocytů v krvi). V normální kojenecké krvi je během prvních několika měsíců života obvykle více než 4 000 lymfocytů (na kubický milimetr), z nichž 70% tvoří T buňky. Jelikož kojenci se SCID nemají žádné T buňky, mají obvykle mnohem méně lymfocytů . Průměr u všech typů SCID je kolem 1 500 lymfocytů (na kubický milimetr). Pokud je zjištěn nízký počet lymfocytů, mělo by to být potvrzeno opakováním testu ještě jednou. Pokud je počet stále nízký, měly by se okamžitě provést testy, které počítají T buňky a měří funkci T buněk, aby se potvrdila nebo vyloučila diagnóza.

Různé typy lymfocytů lze identifikovat pomocí speciálních skvrn a spočítat pomocí techniky zvané průtoková cytometrie. Tímto způsobem počet celkových T lymfocytů (včetně nových T buněk, které mají markery indikující, že jsou vytvořeny v brzlíku dítěte), pomocných T lymfocytů , zabijácké T lymfocyty , B lymfocyty a NK lymfocyty lze spočítat. Jelikož existují další podmínky, které mohou mít za následek nižší než normální počet různých typů lymfocytů , nejdůležitější testy jsou ty, které detekují nové T buňky, které právě vyšly z brzlík dítěte a testy funkce T buněk. Nej definitivnějším testem pro zkoumání funkce lymfocytů je umístění krevních lymfocytů do kultivačních zkumavek, ošetření různými stimulanty a poté je inkubujte několik dní. Normální T lymfocyty reagují na tyto stimulanty podrobením buněčného dělení.Naproti tomu lymfocyty od jedinců se SCID na tyto podněty nereagují.

Protože IgG od matky přechází do krve dítěte placentou, bude být přítomni v krvi novorozence a mladého kojence na téměř normální úrovni. Proto nemusí být nedostatek IgG přítomen několik měsíců, dokud nebude přenesený mateřský IgG metabolizován. Jiné hladiny imunoglobulinů (IgA a IgM) jsou však obvykle velmi nízké v SCID. IgE může být zvýšena, zejména u pacientů s netěsným SCID.

Diagnózu SCID lze stanovit také in utero (před narozením dítěte), pokud v rodině bylo dříve postižené dítě a pokud byla zjištěna molekulární vada. Pokud byla u dříve postiženého dítěte dokončena genetická analýza, může být stanovena diagnóza pro koncept (embryo nebo plod s okolními tkáněmi). Toho lze dosáhnout molekulárním testováním buněk z choriových vilózních vzorků (CVS) nebo z amniocentézy, kde je z děložní dutiny odstraněno malé množství tekutiny (obsahující fetální buňky). I když molekulární abnormalita nebyla v rodině plně charakterizována, existují testy, které mohou některé vady vyloučit. Například nedostatek adenosindeaminázy lze vyloučit nebo vyloučit pomocí enzymatických analýz na výše uvedených CVS nebo amnionových buňkách. Pokud existuje dokumentace, že forma SCID se dědí jako X-vázaný recesivní znak a conceptus je žena, nebyla by ovlivněna.

Včasná diagnóza, než bude mít dítě šanci na vývoj jakékoli infekce, je nesmírně cenná, protože transplantace kostní dřeně podané v prvních třech a půl měsících života mají 96% úspěšnost před nástupem infekce. Jak již bylo zmíněno dříve, screening všech novorozenců k detekci SCID brzy po narození je možný pomocí screeningu novorozenců založeného na TREC. Od roku 2018 se u všech dětí narozených v USA nyní provádí screening tohoto stavu.

Dědičnost

Všechny typy SCID jsou způsobeny genetickými vadami. Tyto vady mohou být zděděny od rodičů nebo mohou být způsobeny novými mutacemi, které vzniknou u postiženého dítěte. Jak již bylo uvedeno, defekt lze zdědit buď jako defekt vázaný na X (vázaný na pohlaví), kde je gen zděděn od matky, nebo jako jeden z mnoha typů autosomálně recesivních defekty (viz předchozí část o příčinách SCID), kde oba rodiče nesou defektní gen. Viz kapitola Dědičnost, kde lépe porozumíte tomu, jak se dědí autozomálně recesivní a pohlavně spojené recesivní nemoci, rizika pro další děti s touto chorobou a jak tyto modely dědičnosti ovlivňují jinou rodinu členů. Rodiče dětí se SCID by měli vyhledat genetické poradenství, aby si byli vědomi rizik pro budoucí těhotenství.

Je třeba zdůraznit, že neexistuje správné nebo nesprávné rozhodnutí o tom, mít více dětí. Rozhodnutí musí být učiněno ve světle zvláštních faktorů, které se podílejí na rodinné struktuře; základní filozofie rodičů; jejich náboženské víry a pozadí; jejich vnímání dopadu nemoci na jejich životy; a životy všech členů rodiny. Existuje nespočet faktorů, které se mohou u každé rodiny lišit.

Obecné zacházení

Kojenci s tímto život ohrožujícím stavem potřebují veškerou podporu a lásku, kterou jim rodiče mohou poskytnout. Možná budou muset tolerovat opakované hospitalizace, které zase mohou souviset s bolestivými procedurami. Rodiče musí využít všech svých vnitřních zdrojů, aby se naučili zvládat úzkost a stres z tohoto ničivého problému. Musí mít dobře definované a užitečné zvládací mechanismy a podpůrné skupiny. Nároky na čas a energii rodičů pečujících o někoho se SCID mohou být ohromující. Pokud existují sourozenci, rodiče si musí pamatovat, že s nimi musí sdílet svou lásku a péči. Rodiče také musí utrácet energii při udržování svého vzájemného vztahu. Pro udržení vztahů může být nezbytné rodinné poradenství, a to i při úspěšném terapeutickém výsledku u dítěte s SCID.

Dítě se SCID je třeba izolovat, zejména od malých dětí. Pokud existují sourozenci, kteří navštěvují jesle, církevní školu, mateřskou školu nebo základní školu, představuje možnost přenosu infekcí, zejména virových, do domova největší nebezpečí. Cytomegalovirus (CMV) je v současnosti nejčastějším virovým onemocněním u novorozenců se SCID. Tato infekce může vést k devastujícím dlouhodobým komplikacím, jako je chronické onemocnění plic a neurologické poškození, zejména slepota. Z tohoto důvodu se screening matek na sérologickou pozitivitu na CMV běžně provádí před tím, než dítěti umožníte kojit v mnoha, ale ne ve všech imunologických a transplantačních centrech.

Dítě s SCID by nemělo být odvezeno na veřejná místa, jako jsou například skupinová zařízení péče o děti, obchody, ordinace lékařů atd., kde je pravděpodobné, že budou vystaveny jiným malým dětem, které by mohly být v přístavu infekční agens. Rovněž by měl být omezen kontakt s příbuznými, zejména s malými dětmi. Doma není nutný propracovaný postup izolace ani nošení masek nebo šatů rodiči. Časté mytí rukou je však nezbytné.

Ačkoli nejsou užitečné žádné speciální diety, je výživa přesto velmi důležitá. V některých případech dítě s SCID nemůže normálně vstřebávat jídlo, což může vést k nesprávné výživě. V důsledku toho může dítě v některých případech potřebovat nepřetržité intravenózní podání. krmení pro udržení normální výživy. Nemocné děti mají obvykle špatnou chuť k jídlu, takže udržování správné výživy nemusí být možné obvyklým způsobem.

Smrt z infekce Pneumocystis jiroveci, rozšířeným organismem, který málokdy způsobuje infekce u normálních jedinců, ale způsobuje zápal plic u jedinců s SCID, který byl u tohoto syndromu běžným jevem. Tento typ infekce se stal méně častým při včasné diagnostice a profylaktické léčbě trimethoprimsulfamethoxazolem. Všichni kojenci se SCID by měli dostávat tuto preventivní léčbu, dokud nedojde k nápravě defektu T buněk.

ŽIVÉ VIRUSOVÉ VAKCINY A NEZÁŘÍZENÉ TRANSFUZE KREVU NEBO PLATELETY JSOU NEBEZPEČNÉ. Pokud vy nebo váš poskytovatel zdravotní péče máte podezření, že vaše dítě má vážnou imunodeficienci, neměli byste dovolit, aby bylo vašemu dítěti podáno očkování proti rotavirům, neštovicím, příušnicím, spalničkám, živé virové obrně nebo BCG, dokud nebude vyhodnocen jejich imunitní stav. Jak bylo zmíněno výše, sourozenci dítěte by neměli dostávat vakcínu proti rotaviru. Pokud jsou viry v ostatních živých virových vakcínách podány sourozencům dítěte, je nepravděpodobné, že by byly vyhozeny nebo přeneseny ze sourozence na pacienta. Výjimkou může být vakcína proti planým neštovicím, pokud se u sourozence objeví vyrážka s puchýři kolem místa očkování.

Pokud vaše dítě se SCID potřebuje transfuzi krve nebo krevních destiček, mělo by být vaše dítě vždy ozářeno ( CMV-negativní, zbavená leukocytů) krev nebo krevní destičky. Toto opatření je nezbytné, aby se zabránilo smrtelnému GVHD z T buněk v krevních produktech a aby se zabránilo nakažení vašeho dítěte infekcí CMV.

Specifická terapie

Imunoglobulinová (Ig) substituční léčba , podávané buď intravenózně nebo subkutánně, by měly být podávány kojencům se SCID, pokud jsou diagnostikováni a pokračují průběžně, dokud nebudou transplantováni a neprokáže obnovení funkce B buněk. Dokonce i po transplantaci budou jedinci s SCID, u kterých se nevyvinou funkce B buněk, muset toto přijímat donekonečna. I když substituční terapie Ig neobnoví funkci deficitních T buněk, nahradí chybějící protilátky, které jsou výsledkem defektu B buněk, a je proto přínosem.

Pro jedince s SCID kvůli nedostatku ADA , enzymová substituční terapie (elapegademase-lvlr) byla s určitým úspěchem použita, zejména jako přemostění nebo dočasná léčba před transplantací nebo genovou terapií. Imunitní rekonstituce prováděná enzymovou substituční terapií není tak dobrá jako u transplantační nebo genové terapie a není trvalou léčbou; vyžaduje pravidelné injekce po zbytek života dítěte.

V současné době je nejúspěšnější terapií SCID imunitní rekonstituce pomocí transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT). HSCT pro SCID se nejlépe provádí v lékařských centrech, které mají zkušenosti s SCID a jeho optimální léčbou, a kde na transplantaci dohlížejí dětští imunologové. V HSCT se buňkám kostní dřeně, periferním kmenovým buňkám nebo kmenovým buňkám pupečníkové šňůry od normálního zdravého dárce dávají jednotlivci pomocí SCID, aby nahradili defektní lymfocyty jejich imunitního systému s normálními buňkami imunitního systému dárce. Cílem transplantace v SCID je napravit imunitní dysfunkci. To kontrastuje s transplantací u lidí s rakovinou, kde cílem je vymýtit rakovinné buňky a léky potlačující imunitní systém jsou v tomto typu transplantace se často používá.

Ideálním dárcem pro kojence se SCID je dokonale přizpůsobený normální bratr nebo sestra typu HLA. Chybí to, že za poslední čtyři desetiletí byly vyvinuty techniky, které umožňují dobré úspěch u odpovídajících nepříbuzných dárců nebo polovičních příbuzných dárců (jako je matka nebo otec). U kojenců se SCID bylo za posledních 30 let provedeno několik stovek transplantací dřeně s celkovou mírou přežití 70% po 10 letech m HSCT.Výsledky jsou však lepší, pokud je dárcem odpovídající sourozenec (> 94% úspěšnost) a pokud lze transplantaci provést brzy po narození nebo méně než tři a půl měsíce život. V této oblasti se vedou kontroverze ohledně použití předtransplantační chemoterapie založené na kondicionování a nezdá se, že by to mělo vliv na přežití při použití kondicionování. Zdá se však, že použití úpravy je spojeno se zlepšenou imunitní funkcí, zejména obnovením funkce B buněk v určitých genetických formách SCID. Rozhodnutí týkající se volby zdroje dárce a režimu stabilizace by měla být projednána s imunologem a transplantačním týmem v centru, aby bylo možné rozhodnout o nejlepší dostupné možnosti léčby pro konkrétní osobu s SCID.

Nezdá se, že by existovala nějaká výhodou transplantace kmenových buněk in utero oproti transplantaci prováděné bezprostředně po narození.

A konečně dalším typem léčby, který byl za poslední tři desetiletí prozkoumán, je genová terapie. Byly úspěšné případy genové terapie u X-vázaného a ADA-deficientního SCID vedoucí k nápravě imunodeficience. Bohužel v jedné z klinických studií pro X-vázaný SCID byla u léčených jedinců vysoká míra pozdějšího vývoje rakoviny narozené v krvi. To vedlo k vývoji bezpečnějších způsobů podávání genové terapie. Genová terapie pro ADA SCID je v Evropě komerčně dostupná jako Strimvelis od roku 2016. Tento produkt genové terapie prokázal podobnou účinnost jako dárce HSCT od sourozenců. V současné době probíhají klinické studie, které zkoumají nové možnosti genové terapie pro SCID spojené s x (IL2RG) a ARTEMIS. Nelze však provádět genovou terapii, pokud není znám abnormální gen; proto je důležité stanovit konkrétní molekulární diagnózu.

Očekávání

SCID je obecně považován za jednu z nejzávažnějších forem PI. Bez úspěšné HSCT, enzymové substituční terapie a / nebo genové terapie je jedinec s SCID vystaven stálému riziku závažné nebo smrtelné infekce. S úspěšným HSCT je individuální defektní imunitní systém jednotlivce nahrazen normálním imunitním systémem a obnovena normální funkce T lymfocytů. První transplantace kostní dřeně pro SCID byla provedena v roce 1968. Ten pacient je dnes naživu a dobře!