DISKUSE

MTS byl poprvé popsán v roce 1957, kdy bylo zjištěno, že 22% ze 430 mrtvol na pitva měla anatomickou variantu, ve které převažující pravá společná kyčelní tepna způsobila stlačení levé společné kyčelní žíly proti bederní páteři (1). V poslední době byla podobná prevalence (22% – 24%) MTS hlášena v retrospektivní analýze skenů počítačové tomografie (2). Tato komprese je spojena s intimální hyperplazií, která vytváří potenciál pro venózní stázu a následnou trombózu (1). Navzdory relativně vysokému výskytu této anatomické variace je klinická prevalence DVT související s MTS překvapivě nízká, údajně se vyskytuje pouze u 2% až 3% všech DVT dolních končetin (3). Předpokládá se, že tato nízká míra výskytu může být podhodnocením skutečné prevalence v důsledku zmeškaných diagnóz; skutečnost, že u levostranné DVT existuje 55,9% převaha, by tuto představu podporovala (4).

Jedním z důvodů zjevné poddiagnostiky MTS může být prevalence dalších lépe rozpoznatelných rizikových faktorů pro DVT. DVT je častější u žen a 72% žen s diagnostikovanou MTS je relativně mladých (ve věku 25–50 let) (3, 5). Navíc tito pacienti často měli v anamnéze užívání orální antikoncepce, nedávné těhotenství nebo nedávné prodloužené cestování. Proto je u pacienta s identifikovatelnými rizikovými faktory diagnostické zpracování často zastaveno, jakmile je potvrzena diagnóza DVT. Nesprávná korekce anatomického substrátu MTS může vést k recidivě HŽT a dalším komplikacím, včetně plicní embolie, chronické žilní stázy a ruptury iliakální žíly (28% pacientů s rupturou iliakální žíly má MTS) (6, 7). >

Anatomická vada spojená s MTS se vyskytuje vysoko v pánvi, což je oblast, která není snadno viditelná ultrazvukem (8). Pokud je tedy podezření na MTS, měla by být provedena kontrastní venografie, magnetická rezonance nebo intravaskulární ultrazvuk (9). Po odstranění trombu by měl být získán počítačový tomografický angiogram nebo venografická magnetická rezonance k posouzení stupně stenózy a hemodynamických účinků komprese iliakálních žil (9).

Obecně se uznává, že dlouhodobá antikoagulace, I když je indikováno, není dostatečné k prevenci dlouhodobých následků u pacientů s MTS a je indikován invazivnější terapeutický přístup (5). Několik historických inovativních technik zahrnovalo vytvoření tkáňových smyček, retropozici převažující cévy a venovenózní bypass (10–12). Základem terapie je tradičně otevřená oprava postižené žíly; standard péče se však od té doby vyvinul v hybridní přístup zahrnující kombinaci trombolytik a endovaskulární intervence. Jak Moudgill et al., Tak Suwanabol et al. Doporučují katolickou trombolýzu kombinovanou s perkutánní mechanickou trombektomií (5, 9). Rovněž bylo navrženo, aby byl před intervencí dolních končetin umístěn filtr dolní duté žíly, aby se zabránilo další embolizaci během lytické terapie, zejména u jedinců s velkou zátěží sraženin (5).

Obvykle se doporučuje že po počáteční lýze sraženiny by měla trombolytická infuze pokračovat dalších 24 až 48 hodin (9). Po dokončení trombolytik je třeba nasadit intravaskulární stent v oblasti komprese iliakální žíly. Mělo by být získáno opakované zobrazení, aby se ověřilo, že je stent umístěn v celé oblasti stlačené žíly. Suwanabol a kol. Doporučují použití velkých (12–14 mm) samoroztažných stentů, umístěných napříč rozsahem stenózy a zasahujících pokud možno do dolní duté žíly, aby se zabránilo migraci (9). Umístění stentu se ukázalo jako velmi úspěšné v MTS, přičemž 2letá míra průchodnosti iliakální žíly se uvádí mezi 95% a 100% (13). Po zavedení stentu se doporučuje systémová dlouhodobá antikoagulace po dobu nejméně 6 měsíců (5). U našeho pacienta jsme se rozhodli přerušit léčbu warfarinem po 6 měsících ze dvou důvodů. Nejprve jsme věřili, že rizika chronické antikoagulace převažují nad přínosy, protože základní anatomická vada byla napravena stentem. Zadruhé, přerušení léčby warfarinem nám umožnilo otestovat hyperkoagulabilitu, což mohlo zvýšit riziko budoucí DVT.