G & H Jak se jednotlivé typy prstenců a webů jícnu od sebe liší?

MS Při klasifikaci těchto jícnových struktur je třeba rozlišovat mezi „prstencovým“ jícnem a singulárním jícnovým prstencem nebo pavučinou. U „prstencového“ jícnu se obvodové prstencové struktury nacházejí v celém jícnu buď na horní endoskopii, nebo na baryovém esophagramu. Toto zjištění je charakteristickým znakem eozinofilní ezofagitidy, což je onemocnění vyskytující se primárně u mladých mužů s dysfagií.

U pacientů se singulárním prstencem nebo pavučinou v jícnu je další rozdíl v anatomické poloze. Oba kroužky jícnu a pásy jsou membránové struktury, ve kterých tenký záhyb tkáně vytváří alespoň částečnou překážku lumenu jícnu. Weby jsou obvykle omezeny na proximální (cervikální) jícen. Obvykle se vyskytují vpředu a jsou považovány za více excentrické než soustředné.

Na druhé straně se prsteny nacházejí v distálním jícnu. Na baryovém esofagramu lze vidět tři typy jícnových kroužků. Kroužek „A“ se nachází několik centimetrů proximálně od jícnového spojení a předpokládá se, že je způsoben normálními fyziologickými kontrakcemi hladkého svalstva. Kroužky „C“, které se nacházejí v nejvzdálenější části jícnu, jsou tvořeny bránicí tlak. Je nepravděpodobné, že by některý z těchto typů prstenů byl viděn na horní endoskopii. Kruh „B“, obvykle označovaný jako Schatzkiho kruh, je nejběžnějším prstencem jícnu nacházejícím se buď na esophagramu, nebo na endoskopii. Tyto spodní prstence jícnu se tvoří na esophagogastric junction a jsou to tenké soustředné výčnělky pokryté proximálně normálním esovitým skvamózním epitelem a žaludeční sloupovitý epitel na distální straně membrány (obrázek 1).

G & H Jak časté jsou tyto struktury v běžné populaci?

Radiografické studie MS uvádějí široký rozsah (0,2–14 %) pro prevalenci Schatzkiho prstenců v běžné populaci. U pacientů hodnocených na dysfagii se míry detekce pohybují od 15% do 26%. Pažerákové prstence s luminálním zúžením dostatečně významným na to, aby způsobily příznaky (13 mm nebo méně), jsou vidět přibližně u 0,5 % všech esophagramů. Bohužel kvůli nedostatku prospektivních studií je velmi obtížné odhadnout prevalenci horních webů jícnu v běžné populaci. Weby se však vyskytují u 5–15% pacientů podstupujících baryový esofagram za účelem vyhodnocení dysfagie (obrázek 2).

Všimněte si, že horní endoskopie může identifikovat obě léze, ale je mnohem horší než bariový ezofagram pro diagnostiku horních jícnových webů. Jediným endoskopickým indikátorem webu může být odolnost vůči postupu endoskopu proximálním jícnem.

G & H Proč studie ukazují větší prevalenci Schatzkiho kroužky než jiné prstence nebo pažerákové kroužky?

MS Určitě by spodní kroužky jícnu mohly (a pravděpodobně jsou) běžnější než horní kroužky jícnu. Správná technika je nezbytná pro diagnostiku obou lézí, zejména těch v proximálním jícnu. K detekci těchto lézí je nezbytná distenze na celé koloně a je nezbytné správné umístění pacienta. Chcete-li pečlivě zkontrolovat oblast jen distálně od horního jícnového svěrače, měli byste získat anteroposteriorní a laterální pohled pomocí techniky cine. K identifikaci symptomatických kroužků může také pomoci použití 13 mm barya. Radiolog nebo technik nemusí provést všechny tyto manévry, pokud to není výslovně požadováno, čímž se snižuje pravděpodobnost objevení horního jícnového léze.

Podobně, když existuje podezření na dolní jícnový prstenec, může být -kontrastní vyšetření by mělo být provedeno s adekvátní distancí jícnu. Tato technika se zcela liší od standardního nízkoobjemového přístupu s dvojitým kontrastem, který v současné době používá většina radiologů. K určení správné diagnózy může opět pomoci baryová tableta nebo bolus nasáknutý baryem. Stejně jako u horních webů jícnu může konzultace s radiologem před esophagramem změnit způsob provádění testu a může zlepšit pravděpodobnost nalezení Schatzkiho prstenu.

Je třeba zdůraznit, že při podezření na prsten nebo web , zejména v proximálním jícnu, je naprosto nezbytné, aby lékař nařizující baryový esophagram sdílel toto podezření s radiologem.Studie ukázaly, že standardní technika pro bariový ezofagram bude identifikovat méně než polovinu všech proximálních lézí ve srovnání s dříve popsanými metodami.

G & H Je gastroezofageální refluxní choroba mezi potenciální etiologií jícnových prstenců a webů?

MS Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) byla implikována jako potenciální etiologie jak horních jícnových webů, tak Schatzkiho prstenců. Ačkoli většina proximálních pásů je považována za idiopatickou, bylo v několika kazuistikách popsáno také několik souvisejících diagnóz, včetně strukturních lézí, jako je Zenker diverticulum, heterotopická žaludeční sliznice a karcinom hrtanu, stejně jako kožní poruchy, jako je epidermolysis bullosa, pemphigus nebo pemphigoid vulgaris. a psoriáza. Nejznámější (i když stále kontroverzní) souvislost s horními jícnovými sítěmi zahrnuje anémii s nedostatkem železa. Tento stav je znám jako Plummer-Vinsonův nebo Paterson-Brownův Kellyův syndrom a je nejčastější u žen středního nebo staršího věku.

Několik důkazů spojuje GERD s vývojem Schatzkiho prstenů. U pacientů s dolními jícnovými prstenci se často vyskytuje reflux; jedna studie ukázala, že téměř dvě třetiny pacientů měly abnormální nižší expozici kyselině jícnu při ambulantním monitorování pH. Histologické vyšetření často odhalí chronický zánět na biopsiích sliznice prstence. Kromě toho u pacientů se Schatzkiho kroužky často koexistují stavy, které předisponují pacienta k refluxu, jako jsou hiatální kýly. Všechna tato pozorování zvyšují pravděpodobnost GERD než u jiných etiologií, jako je tvorba v důsledku opakovaného plisování sliznice během svalových kontrakcí.

G & H U pacientů s pažerákové stěny a prstence se projevují jinými příznaky než dysfagií?

Dysfagie u pevných potravin a příležitostně pilulek je převládajícím příznakem jak u horní části jícnu, tak u dolních prstenců. Proximální léze se mohou také projevit dušením, které je způsobeno tracheální kompresí. Příležitostně lze pozorovat nesnášenlivost tekutin. Byla také popsána ztráta hmotnosti v důsledku averze k jídlu. Pokud jsou tyto podmínky přítomny, měla by být při hodnocení pacienta vyloučena jiná etiologie.

U prstenů Schatzki je kromě dysfagie nejběžnější projev nárazu na jídlo. I když prsten obsahuje luminální průměr větší než 13 mm, v místě zúžení jícnu může uvíznout větší bolus (například špatně žvýkané maso). Tato prezentace se nazývá syndrom „steakhouse“ nebo „grilování na zahradě“. Je třeba poznamenat, že u pacientů s otvory menšího průměru nemusí dojít k nárazu kvůli úspěšné dietní úpravě (např. důkladné žvýkání jídla nebo změna konzumovaných potravin, aby se zabránilo větším nebo tvrdším bolusům). Další prezentace, jako je perforace jícnu, jsou extrémně vzácné.

G & H Při diagnostice pacienta s dysfagií, jak jsou vyloučeny další příčiny stavu?

MS Diagnostický proces by měl začít důkladnou anamnézou. Časová osa dysfagie, přítomnost kom měla by být zvážena orbidita, včetně revmatologických onemocnění a cévní mozkové příhody, a reakce (nebo jejich nedostatek) na empirické studie léčby. Jak již bylo uvedeno výše, správně vytvořený baryový esofagram je nezbytný pro získání přesné diagnózy, zejména léze jícnu v horní části. I když je identifikován web nebo prsten, měly by být zváženy další studie, jako je manometrie jícnu, pokud je u pacienta podezření na souběžný proces.

G & H Do všichni pacienti s ezofageálními pásy a prsteny vyžadují léčbu?

MS Gastroenterolog by měl léčit pouze pacienty, u nichž je považován za příčinu rentgenový nebo endoskopický nález prstence nebo prstence (nebo alespoň jedna z příčin) ) symptomů pacienta. Kromě toho by léčba měla být prováděna pouze v případech, kdy potenciální přínosy převažují nad riziky léčby.

G & H Jaké jsou nejúčinnější možnosti léčby u těchto pacientů?

MS Velkoplošná endoskopická dilatace nebo bougienage (15 mm / 45 Fr nebo větší) je základním kamenem léčby jak horních, tak dolních lézí jícnu. procedura se často provádí buď u Savaryho, nebo u Maloneyho dilatátoru, i když byla také hlášena dilatace balónku. Neprovádějte u pacientů s eozinofilní ezofagitidou, Zenkerovým divertikulem, bulózním onemocněním nebo jinými stavy, které významně zvyšují riziko perforace nebo jiných komplikací. Při provádění je bougienage docela úspěšná při zmírňování příznaků brzy po zákroku.

Bylo prozkoumáno několik dalších technik pro léčbu těchto lézí, když dilatace není možná.V případě horních webů jícnu může pouhé zavedení endoskopu do jícnu lézi zničit. Aby narušili integritu webu, provedli endoskopisté endoskopické biopsie, elektrický nebo laserový řez a dokonce chirurgickou resekci. Při léčbě Schatzkiho kroužků byla hlášena elektrokauterizace a chirurgická resekce spolu s injekcí steroidů do léze. Tyto techniky, jak pro horní pásy, tak pro spodní prstence, se také používají v refrakterních případech po neúspěšné dilataci.

G & H Je u těchto pacientů užitečné potlačování kyselin?

MS V roce 2005 Sgouros a kolegové publikovali prospektivní randomizovanou studii, která prokázala jasný přínos potlačení kyselin v kombinaci s dilatací Schatzkiho kruhu. Tato studie zahrnovala 44 pacientů s dolními jícnovými prstenci, z nichž 14 mělo objektivní důkazy o GERD při predilačním testování s endoskopií a ambulantním monitorováním pH. Všichni tito pacienti byli léčeni denně inhibitorem protonové pumpy (PPI) 20 mg omeprazolu a u žádného z pacientů se nevyskytla recidivující dysfagie po průměrné době po dilataci 43 měsíců.

Zbývajících 30 pacientů bylo randomizováni k užívání buď denně omeprazolu, jako jsou pacienti ve skupině GERD, nebo placeba po dilataci. U jednoho pacienta v rameni s omeprazolem se vyvinul rekurentní Schatzkiho kroužek při léčbě PPI a u 7 pacientů s placebem došlo k relapsu (P = 0,008). V této studii vedlo použití terapie PPI k absolutnímu snížení rizika o 40%, přičemž 3 je počet potřebný k léčbě, aby se zabránilo opakování symptomatického prstence.

Tato studie spolu s údaji prokazujícími silnou vazbu mezi kruhy GERD a Schatzki, poskytuje jasné odůvodnění pro chronickou denní PPI terapii u těchto pacientů po úspěšné dilataci. Není důvod povolit opakované vystavení kyselině esofagogastrickému spojení, které by mohlo způsobit regeneraci prstence a opakovanou dysfagii.