G & H Miten ruokatorven renkaat ja verkot erotetaan toisistaan?

MS Luokitellessaan näitä ruokatorven rakenteita, ensimmäinen ero, joka tulisi tehdä, on ”renkaistettu” ruokatorvi ja yksittäinen ruokatorven rengas tai verkko. ”Renkaistussa” ruokatorvessa kehämaisia rengasmaisia rakenteita löytyy koko alueelta. ruokatorvi joko ylemmässä endoskopiassa tai barium-esophagram. Tämä havainto on tunnusmerkki eosinofiiliselle ruokatorvitulehdukselle, sairaudelle, jota esiintyy pääasiassa nuorilla miehillä, joilla on dysfagiaa. Sekä ruokatorven renkaat että verkot ovat kalvorakenteita, joissa ohut kudoskerros muodostaa ainakin osittaisen tukoksen ruokatorven onteloon. Yleensä verkot rajoittuvat proksimaaliseen (kohdunkaulan) ruokatorveen. Niitä esiintyy yleensä etupuolella ja niiden katsotaan olevan luonteeltaan epäkeskisempiä kuin samankeskisiä.

Toisaalta renkaat löytyvät distaalisesta ruokatorvesta. Kolmen tyyppisiä ruokatorven renkaita voidaan nähdä barium-esofagrammissa. ”A” -rengas sijaitsee muutaman senttimetrin etäisyydellä ruokatorven maadoitusliitoksesta ja sen uskotaan johtuvan normaalista fysiologisesta sileän lihaksen supistumisesta. ”C” -renkaat, joita esiintyy ruokatorven etäisimmässä osassa, on muodostettu pallean crural paine. On epätodennäköistä, että kumpaakin näistä rengastyypeistä nähdään ylemmässä endoskopiassa. ”B” -rengas, jota yleensä kutsutaan Schatzki-renkaaksi, on yleisin ruokatorven rengas, joka löytyy joko esophagramista tai endoskopiasta.Nämä ruokatorven alemmat renkaat muodostuvat ruokatorven maadoituskohtaan ja ovat ohuita samankeskisiä ulkonemia, jotka on peitetty proksimaalisesti normaalilla ruokatorven levyepiteelillä ja mahalaukun pylväsepiteeli kalvon distaalisella puolella (kuva 1).

G & H Kuinka yleisiä nämä rakenteet ovat väestössä? %) Schatzki-renkaiden esiintyvyydelle yleisessä populaatiossa. Nielemishäiriöistä arvioitujen potilaiden havaitsemisnopeus vaihtelee 15%: sta 26%: iin. % kaikista esofagrameista. Valitettavasti prospektiivisten tutkimusten puutteen vuoksi on hyvin vaikeaa arvioida esiintyvyyttä ruokatorven ylempien verkkojen osuus väestöstä. Verkkoja nähdään kuitenkin 5–15%: lla potilaista, joille tehdään bariumesofagrammi dysfagian arvioimiseksi (kuva 2).

Huomaa, että ylempi endoskooppi voi tunnistaa molemmat vauriot, mutta on paljon huonompi kuin barium-esofagrammi ylempien ruokatorven verkkojen diagnosoimiseksi. Ainoa verkon endoskooppinen indikaattori saattaa olla vastustuskyky endoskoopin etenemiselle proksimaalisen ruokatorven kautta.

G & H Miksi tutkimukset osoittavat, että Schatzki-renkaat kuin muut ruokatorven renkaat tai verkot?

MS Varmasti alemmat ruokatorven renkaat voivat olla (ja todennäköisesti ovat) yleisempiä kuin ruokatorven ylemmät verkot. Oikea tekniikka on välttämätöntä molempien vaurioiden diagnosoimiseksi, etenkin proksimaalisen ruokatorven. Näiden vaurioiden havaitseminen on tarpeen koko sarakkeessa, ja potilaan oikea sijoittelu on välttämätöntä. Ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen kohdalla vain distaalisen alueen tarkkaan tarkastamiseen tulisi saada anteroposteriorinen ja lateraalinen näkymä elokuvatekniikalla. 13 mm: n bariumtablettien käyttö voi myös auttaa tunnistamaan oireenmukaiset renkaat. Radiologi tai teknikko ei saa suorittaa kaikkia näitä liikkeitä, ellei sitä erikseen pyydetä, mikä vähentää ylemmän ruokatorven vaurion havaitsemisen todennäköisyyttä.

Vastaavasti, jos epäillään alempaa ruokatorven rengasta, suuren volyymin yksittäinen -kontrastitutkimus tulee suorittaa käyttämällä riittävää ruokatorven pullistusta. Tämä tekniikka eroaa melko paljon tavallisesta pienen volyymin, kaksikontrastisesta lähestymistavasta, jota useimmat radiologit käyttävät tällä hetkellä. Jälleen bariumtabletti tai bariumilla liotettu ruoka-bolus voi auttaa määrittämään oikean diagnoosin. Kuten ylemmissä ruokatorviverkkoissa, radiologin kuuleminen ennen ruokatorvea voi muuttaa testin suoritustapaa ja parantaa todennäköisyyttä löytää Schatzki-rengas.

On korostettava, että kun rengasta tai verkkoa epäillään , erityisesti proksimaalisessa ruokatorvessa, on ehdottoman välttämätöntä, että bariumesofagrammin tilannut lääkäri jakaa tämän epäilyn radiologin kanssa.Tutkimukset ovat osoittaneet, että bariumesofagrammin tavanomainen tekniikka tunnistaa alle puolet kaikista proksimaalisista vaurioista verrattuna aikaisemmin kuvattuihin menetelmiin.

G & H Onko gastroesofageaalinen refluksitauti ruokatorven renkaiden ja verkkojen potentiaalisten etiologioiden joukossa?

MS Gastroesophageal refluksitauti (GERD) on yhdistetty potentiaalisena etiologiana sekä ruokatorven ylemmissä että Schatzki-renkaissa. Vaikka useimpia proksimaalisia verkkoja pidetään idiopaattisina, useissa tapausraporteissa on kuvattu myös useita niihin liittyviä diagnooseja, mukaan lukien rakenteelliset vauriot, kuten Zenker diverticulum, heterotooppinen mahalaukun limakalvo ja kurkunpään karsinooma, sekä ihosairaudet, kuten epidermolysis bullosa, pemphigus tai pemphigoid vulgaris ja psoriaasi. Tunnetuin (vaikkakin kiistanalainen) yhteys ruokatorven ylempiin verkkoihin liittyy raudanpuuteanemiaan. Tämä tila tunnetaan nimellä Plummer-Vinson tai Paterson-Brown Kelly -oireyhtymä ja se on yleisintä keski-ikäisillä tai iäkkäillä naisilla.

Useat todisteet yhdistävät GERD: n Schatzki-renkaiden kehitykseen. Potilailla, joilla on alemmat ruokatorven renkaat, esiintyy usein refluksi; yksi tutkimus osoitti, että lähes kahdella kolmasosalla potilaista ruokatorven happoaltistuminen oli epänormaalia ambulatorisessa pH-seurannassa. Histologinen tutkimus paljastaa usein kroonisen tulehduksen renkaan limakalvon koepaloissa. Lisäksi olosuhteet, jotka altistavat potilaan refluksoinnille, kuten hiatal tyrät, esiintyvät usein samanaikaisesti potilailla, joilla on Schatzki-renkaat. Kaikki nämä havainnot tekevät GERD: stä todennäköisemmän kuin muut etiologiat, kuten limakalvon toistuvasta laskostumisesta johtuva muodostuminen lihasten supistusten aikana.

G & H Onko potilailla, joilla on ruokatorven verkkoihin ja renkaisiin liittyy muita oireita kuin nielemisvaikeudet?

MS Dysfagia kiinteille elintarvikkeille ja joskus pillereille on hallitseva oire sekä ruokatorven ylemmissä että alemmissa renkaissa. Proksimaaliset vauriot voivat myös aiheuttaa tukehtumisen, joka johtuu henkitorven puristumisesta. Toisinaan nesteen sietämättömyys voidaan havaita. Painonpudotusta, joka johtuu vastenmielisyydestä syömiseen, on myös kuvattu. Jos näitä sairauksia esiintyy, muut etiologiat tulisi sulkea pois potilaan arvioinnin aikana.

Schatzki-renkailla ruoan aiheuttamat häiriöt ovat yleisimpiä esitys dysfagian lisäksi. Vaikka renkaan valovirta on suurempi kuin 13 mm, suurempi bolus (kuten huonosti pureskeltu liha) voi jäädä ruokatorven kapenemiskohtaan. Tätä esitystä on kutsuttu ”pihviravintolaksi” tai ”takapihan barbeque” -oireyhtymäksi. Huomaa, että potilaat, joiden aukot ovat halkaisijaltaan pienempiä, eivät ehkä tunne impaktiota ruokavalion onnistuneen muokkaamisen vuoksi (esim. pureskelemalla ruokaa perusteellisesti tai muuttamalla kulutettuja ruokia suurempien tai kovempien bolusten välttämiseksi) .Muut esittelyt, kuten ruokatorven perforaatio, ovat erittäin harvinaisia. ”> H Kuinka dysfagiaa sairastavaa potilasta diagnosoidaan, miten muut tilan syyt suljetaan pois?

MS Diagnostisen prosessin tulisi alkaa perusteellisella sairaushistorialla. Dysfagian aikajana, läsnäolo com epäselvyydet, mukaan lukien reumatologinen sairaus ja aivohalvaus, ja vaste (tai sen puuttuminen) empiirisiin lääketutkimuksiin tulisi ottaa huomioon. Kuten aiemmin todettiin, oikein muodostunut bariumesofagrammi on välttämätön tarkan diagnoosin saamiseksi, etenkin ylemmän ruokatorven vaurion suhteen. Vaikka verkko tai rengas tunnistettaisiin, lisäselvityksiä, kuten ruokatorven manometriaa, tulisi harkita, jos potilaalla epäillään samanaikaista prosessia.

G & H Tee kaikki potilaat, joilla on ruokatorven verkkoja ja renkaita, tarvitsevat hoitoa?

MS Gastroenterologin tulisi hoitaa vain potilaita, joille renkaan tai verkon radiografisen tai endoskooppisen löydöksen uskotaan olevan syy (tai ainakin yhden syistä) ) potilaan oireista. Lisäksi hoito tulee suorittaa vain tapauksissa, joissa mahdolliset hyödyt ovat suuremmat kuin hoidon riskit.

G & H Mitkä ovat tehokkaimpia hoitovaihtoehtoja näillä potilailla?

MS Suurikokoinen endoskooppinen laajentuminen tai bougienage (15 mm / 45 Fr tai suurempi) on sekä ylemmän että alemman ruokatorven vaurion hoidon perusta. toimenpide suoritetaan usein joko Savary- tai Maloney-dilaaattoreilla, vaikka ilmapallon laajenemista on myös raportoitu. se on tehtävä potilaille, joilla on eosinofiilinen ruokatorvitulehdus, Zenker diverticulum, bulloositauti tai muut tilat, jotka lisäävät merkittävästi perforaation tai muiden komplikaatioiden riskiä. Suoritettuna bougienage on melko onnistunut lievittämään oireita pian toimenpiteen jälkeen.

Näiden vaurioiden hoitamiseksi on tutkittu useita muita tekniikoita, kun laajentuminen ei ole mahdollista.Ylemmän ruokatorven verkkojen kohdalla vain endoskoopin asettaminen ruokatorveen voi tuhota vaurion. Verkon eheyden häiritsemiseksi endoskopistit ovat tehneet endoskooppisia koepaloja, sähköisiä tai laserpohjaisia viiltoja ja jopa kirurgisia resektioita. Schatzki-renkaiden hoidossa on raportoitu elektrokauteria ja kirurgista resektiota sekä steroidi-injektiota vaurioon. Näitä tekniikoita, sekä ylempiin että alempiin renkaisiin, käytetään myös tulenkestävissä tapauksissa epäonnistuneen dilataation jälkeen.

G & H Onko happojen tukahduttamisesta hyötyä näille potilaille?

MS Vuonna 2005 Sgouros ja hänen kollegansa julkaisivat prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen, joka osoitti selkeän hyödyn happosuppressiosta yhdessä Schatzki-renkaan laajentumisen kanssa. Tähän tutkimukseen osallistui 44 potilasta, joilla oli matalampia ruokatorven renkaita, joista 14: llä oli objektiivista näyttöä GERD: stä endoskooppisella predilaatiotestillä ja ambulatorisella pH-seurannalla. Kaikille näille potilaille annettiin päivittäinen protonipumpun estäjähoito (PPI) 20 mg: lla omepratsolia, eikä kenellekään potilaista kehittynyt toistuvia dysfagioita keskimääräisen 43 kuukauden postilaation jälkeisen jakson aikana.

Loput 30 potilasta olivat satunnaistettu saamaan joko päivittäistä omepratsolia, kuten GERD-ryhmän potilaat, tai plaseboa laajentumisen jälkeen. Yhdellä omepratsoliryhmän potilaalla kehittyi toistuva Schatzki-rengas PPI-hoidossa ja 7 lumelääkettä saaneella potilaalla esiintyi uusiutumista (P = 0,008). Tässä tutkimuksessa PPI-hoidon käyttö johti absoluuttisen riskin vähenemiseen 40%, kun 3 on tarvittava luku oireellisen renkaan uusiutumisen estämiseksi.

Tämä tutkimus sekä tiedot, jotka osoittavat vahvan yhteyden GERD- ja Schatzki-renkaiden välillä, antaa selkeän perustelun krooniselle päivittäiselle PPI-hoidolle näille potilaille onnistuneen dilataation jälkeen. Ei ole mitään syytä sallia toistuvaa happoaltistusta esophagogastric risteykselle, mikä voi aiheuttaa renkaan uudistumisen ja dysfagian toistumisen.