Plantární sval a šlacha jsou považovány za zbytečné pro biomechanickou funkci dolní končetiny. Přesto tento benigní sval může způsobit problémy, pokud dojde k jeho prasknutí nebo k poškození mediálního poranění Achillovy šlachy. Chris Mallac vysvětluje proč a jak zvládnout zranění obou.

2016 Wales Gareth Bale , s anamnézou problémů s lýtkem, je po zranění zraněn. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Plantarisův sval (PM) je malý, tenký a vřetenovitý sval (1,5 x 7-13 cm dlouhý) umístěný v posterosuperiorním aspektu bérce (1,2). PM se jeví jako zakrnělý sval, který chybí u 7–20% končetin (3,4). Spolu s soleus a gastrocnemius je součástí svalové skupiny známé souhrnně jako triceps surae.

Anatomie a funkce

PM vzniká na laterální suprakondylární linii femuru, těsně nad a mírně mediálně k počátku laterální hlavy gastrocnemius a laterálně k popliteálním cévám a tibiálnímu nervu (viz obrázek 1) (1). Studie o mrtvolech odhalily, že původ PM může mít mnoho variací, včetně smíchání se šikmým podkolenním vazem (1,5,6). Od svého vzniku PM postupuje směrem dolů v horním a středním směru přes podkolenní jamku. Má dlouhou tenkou šlachu (průměrná délka v rozmezí od 24,7 cm do 35 cm), která vede mezi střední hlavou svalu gastrocnemius a soleus uprostřed nohy (1,7).

Obrázek 1: Anatomie plantaris

Protože šlacha plantaris (PT) je dlouhá a elegantní, začínající studenti si ji mýlí s nervem během pitvy mrtvol; proto je to přezdívka jako „nováčekův nerv“ nebo „bláznivý nerv“ (2,8). Šlacha pokračuje podél mediálního aspektu Achillovy šlachy (AT) a zavádí až devět různých anatomických variací (9-12). Tyto anomálie zahrnují inzerci do samotné AT, fascie bérce, plantární aponeurózy nebo flexorového retinakula kotníku. Nejběžnějším zavedením je však široké vejcovité umístění mediálně k PT na tuberositě patní kosti (11,13).

AT nemá synoviální obal jako jiné šlachy v těle; místo toho má paratendon, což je tenký, vláknitý a vysoce vaskularizovaný pás tkáně. PT probíhá v tomto paratendinózním plášti a může to být potenciální místo adhezí mezi PT a AT (1,14). PM je slabý plantární flexor kotníku a flexoru kolena a jeho hlavní role může být proprioceptivní – o čemž svědčí velké množství svalových vřeten obsažených v malém těle svalu (1,2,8,15) .

Poranění plantaris

Mechanismus poranění PM může být podobný mechanismu gastrocnemius – náhlá excentrická zátěž při pohybu do dorzální flexe kotníku s nataženým kolenem – jako vyskytuje se při skákání a sprintu (16,17). Sportovec může mít pocit, že byl zasažen do zadní části kolena nebo do horního lýtka. Při běhu a skákání však nemusí ztratit sílu. Může také dojít k roztržení mediálního gastrocnemius (někdy označovaného jako tenisová noha) (18). Následujícího dne se tele může projevit extrémní bolestivostí a podlitiny mohou vystopovat vnitřek lýtkového svalu. Dorsiflexe (pasivní i aktivní) a odolná plantární flexe způsobují bolest.

Poranění plantaris může nastat jako izolované poranění v kombinaci se slzami soleus a gastrocnemius nebo poranění ACL (5,6). Poškození je častější v břiše proximálního svalu nebo v muskulotendinálním spojení, ale zřídka k němu dochází prostřednictvím šlachy (18,19). Ruptury izolované do distální šlachy jsou citlivé na palpaci dva až tři centimetry nad patní vložkou na mediální straně AT a jsou obvykle mírně oteklé (20).

Vztah k Achillově tendinopatii

V posledních letech se začal zajímat o vztah mezi Achillovou tendinopatií ve střední části a přítomností zvětšené PT, která může stlačovat AT. Důvod je následující:

• PT je tužší a silnější než AT, a proto může způsobit problém s rozhraním kvůli nadměrnému smyku a kompresi mezi dvěma šlachy (21).
• Po chirurgickém odstranění PT se struktura šlachy v AT postupně zlepšuje (22,23).

Příznaky bolesti Achillovy choroby související s plantaris se liší od klasické Achillovy tendinopatie. Sportovci s odrůdou související s plantaris se obvykle účastní sportů, které vyžadují výbušné pohyby kotníku v celém rozsahu a stěžují si na ostrou bolest na střední straně AT během vytlačování. Kromě toho může přechod od zatížené plantární flexe k dorziflexi, například při spouštění ze zvednutí lýtka, vyvolat bolest (13).

V některých symptomatických případech, kdy byl AT vyšetřován v chirurgii, byla nalezena PT fúzovaná s AT ve stejném místě jako hlášená bolest (24). Tato anatomická variace vytváří spíše oblast komprese mezi PT a AT, než přirozenou klouzavou akci mezi těmito dvěma. Výsledky mnoha studií tento názor do značné míry podporují:

• Mezi AT a PT existuje potenciální kompresní zóna v důsledku invaginace PT do AT (1).
• Ultrazvuk a dopplerovské zobrazení potvrzují společné umístění a zvětšení PT a následnou patologii u 80% pacientů, kteří měli střední porci Achillovy tendinopatie (25).
• U většiny pacientů, kteří si stěžovali na střední část, mediálně oboustranná Achillova tendinopatie, byla nalezena PT blízko (a v některých případech invaginovaná do) střední části AT (potvrzeno také před operací s radiologií) (23).
• Malá chirurgická kohorta elitních a rekreačních sportovců, kteří si stěžovali na mediální oboustrannou achilovou bolest při absenci výrazných známek AT patologie (jako jsou zesílené šlachy, zobrazovací nálezy na ultrazvuku), zjistila, že chirurgické odstranění PT zlepšilo pooperační příznaky ( 13).

Zobrazování

MRI a ultrasonografie jsou vhodné pro vyšetřování svalů nebo te slza nebo účast PT na patologii AT. Vyhodnocení MRI může ukázat (19):

• Vysoký signál z T2 vážených obrazů uvnitř a kolem břicha svalu v popliteální fosse nebo v myotendinózní křižovatce.
• Dokončeno praskne jako zatažená hmota mezi šlachou popliteus a laterálním gastrocnemiusem nebo jako intermuskulární hematom mezi jediným svalem a mediální hlavou gastrocnemius.

Ultrazvuk odhalí hyperechoickou strukturu s vnitřním fibrilární vzhled (26). Použití ultrazvuku nebo MRI při detekci patologie AT související s PT je také užitečné. V tomto případě se známky klasické tendinopatie v AT objeví velmi blízko oblasti, kde PT tlačí proti AT.

Léčba úrazu

* Slzy do svalu, myotendinózní spojení a distální šlacha

Zotavení z izolovaných slz PM nebo myotendinního spojení sleduje stejný časový průběh jako častější slzy gastrocnemius. Zranění může zpočátku vyžadovat období chráněného vážení, pokud je obtížné chodit a pohybovat se. Protože je však sval malý a nese jen slabou funkci, rehabilitace obvykle postupuje rychle kvůli nedostatku omezení. Navíc se nezdá, že by slzy distální šlachy byly tak oslabující. Případová studie ve Švýcarsku popsala izolované prasknutí šlachy u sportovce, který se vrátil k profesionálnímu fotbalu za čtyři týdny s menšími tréninkovými omezeními na začátku období po zranění (20).

* Souvislost s Achillovou tendinopatií

Léčba bolesti související s PT není v literatuře dobře popsána. Vzhledem k tomu, že většina papírů souvisejících s PT je chirurgicky předpjatá, čtenář by mohl předpokládat, že jediný způsob, jak tento problém vyřešit, je chirurgický zákrok. Pokud mezi PT a AT existuje skutečná kompresní zóna – a to je příčinou patologie AT -, může se odstranění kompresní zóny chirurgickým zákrokem jevit jako jediné řešení. Avšak patologie AT související s PT může také reagovat na klasické zaváděcí protokoly AT tendinopatie. Jedinou výhradou může být vyhnout se úplným polohám dorsiflexe, které vytvářejí velké množství tlakové síly.

Souhrnně

Poranění svalů a šlach šlachy je u elitních sportovců neobvyklé. Může se projevovat podobně jako slza gastrocnemius nebo se může podílet na chronických případech Achillovy tendinopatie. Léčba těchto problémů se řídí podobnými pokyny pro léčbu svalového poranění a tendinopatie.