Abstrakt
Cíl. Vyhodnotit výskyt dvou periorbitálních komplikací chirurgického zákroku na chronickou hnisavou otitis media (CSOM) a diskutovat o možných patofyziologických mechanismech. Materiály a metody. Toto je retrospektivní přehled operací CSOM provedených mezi říjnem 2005 a lednem 2011 v naší nemocnici. Rané pooperační stavy pacientů byly podrobeny kontrole, aby se zjistila periorbitální ekchymóza a subkonjunktivální krvácení. Výsledek. U osmi případů ze 756 pacientů byla zaznamenána periorbitální ekchymóza a dva z nich také měli současné subkonjunktivální krvácení. Všechny případy, ve kterých došlo ke komplikacím, byly podrobeny tympanoplastice a u tří pacientů byla také provedena mastoidektomie. Věk postižených pacientů se pohyboval od 24 do 70 let. U všech pacientů došlo ke stavu následující den po operaci a do 5 až 10 dnů se zlepšilo. Úplné zotavení trvalo přibližně 1 měsíc. Závěr. Periorbitální ekchymóza a subkonjunktivální krvácení jsou vzácné, ale bezpečné komplikace operací uší. Podmínky se samy omezují a není nutná žádná správa.
1. Úvod
Chronický hnisavý zánět středního ucha (CSOM) je poměrně časté onemocnění a obvykle se zvládá chirurgicky. Na většině otologických oddělení jsou nejběžnější chirurgické zákroky prováděné u pacientů s CSOM a jako každý jiný lékařský zákrok mohou nastat komplikace. Mezi tyto komplikace patří komplikace spojené s anestezií a také otologické a intrakraniální komplikace. Problémy související s hojením kůže a ran, jako je infekce, hematom a dehiscence, jsou považovány za drobné komplikace v operacích CSOM. Došlo k různým případovým zprávám o vzácných, z běžných nehod, v těchto operacích. Zde popisujeme periorbitální ekchymózu s nebo bez subkonjunktiválního krvácení jako poměrně vzácnou komplikaci operací uší. Přestože v rámci našich znalostí je známým stavem operací nosu a dutin, Rudnick et al. Poprvé upozornili na periorbitální problémy při otologických operacích. který popsal 4 případy periorbitálního edému a celulitidy u 97 pacientů s kochleárními implantáty. Zde diskutujeme periorbitální ekchymózu, což je složitější stav ve srovnání s edémem a / nebo erytémem orbitální oblasti.
2. Materiály a metody
Toto je retrospektivní přehled výskytu periorbitální ekchymózy a / nebo subkonjunktiválního krvácení jako komplikace po operacích uší včetně tympanoplastiky s mastoidektomií nebo bez ní v naší univerzitní nemocnici, která je terciárním doporučujícím lékařským centrem . Intravenózní cefalosporinová antibiotika byla profylakticky podávána všem pacientům těsně před chirurgickým zákrokem a poté po dalších 5 dnech perorálně po operaci. Pooperační protokol v našem centru je následující: kompresní obvaz se aplikuje na všechny případy na operačním sále a první přehodnocení se provádí den po operaci, kdy se obvaz mění a další návštěvy jsou třetí a sedmý den v čas odstranění obvazu a stehů. Poté se provádějí pravidelná měsíční vyšetření po dobu až 3 měsíců. Následné návštěvy jsou uspořádány podle stavu pacienta. Zde hodnocené operace byly provedeny v období od října 2005 do ledna 2011. Byly vzaty v úvahu případy se zmíněnými očními komplikacemi a byly přezkoumány klinické příznaky. Intenzita edému, periorbitální ekchymózy a subkonjunktiválního krvácení byla stanovena vizuálně podle klasifikace autorů (tabulka 1). Všechny případy byly sledovány minimálně po dobu jednoho roku.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Výsledky
Celkový počet pacientů zahrnutých do studie byl 756, jejich průměrný věk byl roky (min: 6; max: 72). Z pacientů bylo 468 (61,9%) žen a 288 (38,1%) mužů.Typy operací, které pacienti podstoupili, byly následující: tympanoplastika (412 případů), tympanoplastika s mastoidektomií (244 případů), modifikovaná radikální mastoidektomie (63 případů) a ossiculoplastika (37 případů). Bylo zaznamenáno osm případů periorbitální ekchymózy (obrázky 1 a 2); dva z nich měli také současně subkonjunktivální krvácení (obrázky 1 (b) a 2). Věk těchto pacientů se pohyboval od 24 do 70 let a údaje o pacientech jsou uvedeny v tabulce 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
Ve všech případech byl první projev komplikací den po operaci, nikoli na operačním sále, a podmínky se zhoršily během 2 až 3 dnů. Žádný z pacientů netrpěl poruchami zrakové ostrosti, ačkoli doprovodným rysem ekchymózy byl mírný až střední edém. Trvalo přibližně 5 až 10 dní, než se ekchymóza částečně vstřebala, ale úplné vymizení otoků a zabarvení většinou nastalo do 1 měsíce. Žádný z pacientů si nestěžoval na bolest, citlivost, svědění, slzení nebo omezení oční motility. Nebyly pozorovány žádné systémové příznaky, jako je horečka, zimnice, únava, bolesti hlavy nebo výtok z nosu.
4. Diskuse
Periorbitální edém a ekchymóza mají několik etiologií, jako jsou zlomeniny spodní části lebky (nazývané také oko mývala), zlomeniny kostí obličeje, rinoplastika, endoskopická operace dutin, zánět vedlejších nosních dutin, celulitida povrchových víček, preseptální infekce a alergické reakce. Za těchto podmínek byly navrženy různé mechanismy k popisu způsobení edému nebo ekchymózy. Většina z těchto mechanismů se otáčí kolem anatomie vaskulárních, lymfatických a měkkých tkání periorbitální oblasti. Existuje také různá vysvětlení akumulace krve kolem oka po operacích uší, z nichž některá budou uvedena níže.
Kůže očních víček není tlustá a mezi nimi je jen tenká vrstva pojivové tkáně kůže a podkladová svalová vrstva. Tato štíhlá a volná vrstva pojivové tkáně je místem, kde dochází k hromadění tekutiny, jako je krev, po úrazech. Arteriální zásoba očních víček pochází z několika cév, včetně supratrochleárních, supraorbitálních, slzných a hřbetních nosních tepen (z oční tepny); úhlová tepna (z obličejové tepny); příčná tepna obličeje (z povrchové temporální tepny); a větve ze samotné povrchní spánkové tepny. Časovou a infratemporální oblast na druhé straně vyživují koncové větve zevní krční tepny. Povrchová temporální tepna se větví v temporoparietální fascii a dodává kůži a měkkou tkáň v časové oblasti. Vnitřní maxilární tepna má také přední a zadní časové větve, které se pohybují na hlubokém povrchu spánkového svalu a přispívají krví do periorbitální oblasti.
Kromě očních víček a přívodu krve do regionu si zaslouží zvážení také vrstvy a roviny fascie v oblasti mezi uchem a okem, pokud jde o jejich roli ve vývoji periorbitální ekchymózy. Existují tři základní vrstvy, které navzájem navazují: povrchový svalový aponeurotický systém (SMAS na obličeji), galea (na čele); a temporoparietální fascie (v chrámu). SMAS působí jako nosič povrchových tukových vrstev uprostřed, kde pravé a falešné zadržující vazy vytvářejí komplexní síť spojující dermis s vrstvami fascie přes povrchový tuk. V chrámu je povrchový tuk řídčí a nejsou tam žádné zadržovací vazy, takže v této rovině je snížena odolnost vůči změnám krve nebo hydrostatického tlaku, na rozdíl od středního povrchu, kde je hustý povrchový tuk a silnější adheze.
Rudnick a kol. hlášeny 4 případy periorbitálního edému a preseptální celulitidy u 97 pediatrických kochleárních implantátů. Vzhledem k tomu, že orbitální komplikace sinusitidy jsou u dětí mnohem častější, věřili vědci, že předoperační rinosinusitida je nejdůležitějším predisponujícím faktorem pro otoky a celulitidu. Hoffman a kol. zpochybnil tuto představu a tvrdil, že nejvýznamnějším problémem jsou velké kožní chlopně a že tento proces není infekční a je omezující sám. Kromě pokusu pochopit, jaký je mechanismus edému, nebyly ve zprávě Rudnick et al. Zaznamenány žádné případy ekchymózy. Jak již bylo zmíněno dříve, 8 případů v této zprávě mělo ekchymózu s otoky nebo bez nich. Počet zde zahrnutých případů by se dramaticky zvýšil, pokud by byly zahrnuty případy pouze s otoky. Další faktor, který se liší mezi touto studií a studií Rudnick et al. je to v chirurgii kochleárního implantátu; není třeba sklízet štěp temporalis fascia. V našem centru jsme také zkontrolovali záznamy 375 kochleárních implantátů a nenašli jsme nikoho s periorbitální ekchymózou.
U všech pacientů, u kterých se vyvinula ekchymóza, byl chirurgický přístup postaurikulární a štěp byl odebrán z temporalis fascia . Jednou z možností je, že poranění některých větví povrchové spánkové žíly způsobilo poruchu žilního odtoku periorbitální oblasti a že zvýšený hydrostatický tlak vedl k extravazaci červených krvinek a tvorbě ekchymózy. Individuální anatomická variace vaskulární struktury v periaurikulární a periorbitální oblasti by odpovídala za vzácnost stavu. Odběr štěpu byl jednou z běžných událostí u těchto 8 pacientů a vrtání mastoidu bylo provedeno pouze u 3 z nich. Žádný z těchto pacientů neměl systémovou hypertenzi nebo neužíval antikoagulancia nebo kyselinu acetylsalicylovou.
Při vzniku ekchymózy mohou hrát roli také různé vnější faktory, které nejsou pro chirurgický zákrok ústřední. I když těsný obvaz a obvaz mohou hrát roli při vzniku otoku, zdá se, že je nepravděpodobné, že by takový jednostranný ekchymóza byl způsoben takovým kruhovým tlakem kolem lebky. Předpoklad přímého traumatu oblasti je rovněž nepřijatelný. Intenzivní kašel během extubace je dalším možným zdrojem subkonjunktiválního krvácení, ale pravděpodobnost, že k němu dojde na stejné straně jako při chirurgickém zákroku a při současné ekchymóze v periorbitální kůži, je u těchto jedinců nepravděpodobná. Několik otologů provádí komplikovanou manipulaci s měkkými tkáněmi v oblasti těsně nad vnějším zvukovodem, který je kořenem zygomu, a věří, že je to nutné pro lepší expozici středního ucha nebo pro vrtání mastoidů. Jít příliš daleko vpředu v kořeni zygomu může ohrozit cévy blíže k oběžné dráze.
Na rozdíl od operace uší jsou periobitální edém a ekchymóza u rhinoplastiky dobře známy. Vzhledem k umístění osteotomií existuje vysoké riziko poškození úhlových cév nebo jejich malých větví, což pravděpodobně vysvětluje mechanismus periorbitálních změn během rinoplastiky. Rovněž se neustále zavádějí techniky ke snížení intenzity a / nebo trvání těchto příznaků, jako je užívání steroidů, lokální injekce kombinace lidokainu a adrenalinu a vytvoření subperiosteálního tunelu. Při operacích uší však není oblast chirurgie v žádném případě tak blízká ekchymotické oblasti jako při rinoplastice. Je zajímavé, že ve všech případech došlo ke změně barvy kůže v den po operaci, nikoli okamžitě na operačním stole. Totéž se děje u ekchymózy spojené s rinoplastikou.
Posledním bodem, který je třeba vzít v úvahu, jsou nepříznivé účinky anestézie. Zdá se nepravděpodobné, že by anestezie hrála roli v periorbitálních změnách po operacích uší. Byly navrženy některé příznaky, jako je oboustranné rozmazané vidění, které se zdají souviset s anticholinergním vedlejším účinkem některých anestetik.Abrazi rohovky v důsledku neopatrného zakrytí očí se může také častěji vyskytovat u operací hlavy a krku. Náš předmět diskuse je ale úplně jiný bod. Další alternativní záležitostí je použití lokální injekce roztoku adrenalinu v postaurikulární oblasti. Kumar a Moturi hlásili případ subkonjunktiválního krvácení po extrakci maxilárního prvního a druhého molárního zubu a předpokládali, že injekce anestetického roztoku mohla hrát roli buď zraněním hlubokých cév v pterygomaxilárních a infratemporálních prostorech nebo nežádoucím rozšířením řešení ektopických míst (tj. periorbitální oblast) způsobujících zvláštní oční příznaky. Vzhledem k vzdálenosti mezi místem vpichu a hlubokými cévami obličeje věříme, že tato teorie může jen těžko vysvětlit naše případy.
5. Závěr
Periorbitální edém a ekchymóza s doprovodným subkonjunktiválním krvácením jsou vzácnými komplikacemi operace tympanoplastiky nebo mastoidů. I když mohou být pro pacienty a jejich rodiny znepokojující, jedná se o samolimitující a v podstatě žádné nebezpečné podmínky. Jelikož si otolog uvědomuje potenciál rozvoje těchto komplikací, brání nadbytečným diagnostickým nebo terapeutickým opatřením.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů.
