Postupný nárůst rychlosti císařského řezu za poslední 4 desetiletí a nedávný trend upřednostňující spíše opakovaný císařský řez než vaginální porod po císařském řezu má za následek více ženy podstupující více císařských řezů.

Jaká jsou rizika?

Nedávné kazuistiky naznačují, že abnormální placentace (placenta previa a placenta accreta) a doba operace u žen podstupujících jejich 4. císařským řezem, ale došlo k malému nárůstu hlavních operačních komplikací nebo nepříznivých perinatálních výsledků.1,2

Je zajímavé, že většina literatury o tomto tématu pochází ze Spojených států, což naznačuje, že kliničtí lékaři v jiné země mají stále větší a delší zkušenosti se 4. císařským řezem. Ve Spojených státech panuje mezi lékaři široce rozšířený názor, že první opakovaný císařský řez málokdy představuje chirurgický problém, ale v době, kdy žena podstoupí 4. císařský řez, jsou běžné operativní komplikace, včetně obtížných disekcí, závažného krvácení, a poranění močového měchýře nebo střev.

Kroky ke snížení rizika

Přestože v klinických studiích nebyl stanoven nejlepší klinický přístup ke 4. císařskému řezu, mnoho lékařů podniká konkrétní kroky k snižte operační riziko.

Stejně jako u všech císařských řezů, čtvrtému postupu by měl předcházet proces souhlasu, který nastiňuje možnost hysterektomie a poranění střev a močových systémů, konzultujte anestezii, základní hladinu hemoglobinu, použití antracida před operací a profylaxe antibiotiky.3

Zvláštní opatření

Čtvrtý císařský řez pravděpodobně vyžaduje v mnoha případech další opatření:

• Zajistěte, aby byl k dispozici aktivní vzorek krve schopný v krevní bance (krevní skupina a screening protilátek) v případě potřeby transfuze.
• Vložte 3cestný Foley pro případ, že je močový měchýř nebo přilehlé struktury zraněny a je třeba otestovat integritu močového měchýře. li>
• Zvažte jiný než Pfannenstielův řez, jako je Maylard nebo vertikální řez, který umožní rozsáhlejší disekci adhezí a obnovení nitrobřišní anatomie pro bezpečné dokončení císařského řezu.
• Zajistěte okamžitou dostupnost léků na snížit peroperační krvácení, jako je oxytocin, methergin, injekční prostaglandiny, jako je karboprost a misoprostol.
• Zvažte dostupnost hemostatických látek, jako je FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich), nebo trombin.
• Použijte techniky ke snížení perioperační hluboké žilní trombózy, jako jsou kompresivní punčochy nebo zařízení pro občasnou kompresi dolních končetin.
• > Zvažte tubální ligaci na čas 4. císařského řezu.

Pokud dojde k poporodnímu krvácení, bude pravděpodobně nutné připravit klinický tým na provedení děložního balení nebo tamponády (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), vnitřní ligace iliakální arterie, selektivní embolizace děložní tepny, B-Lynchův šev, aortální komprese a / nebo hysterektomie.

Umístění Placenty znepokojuje

Umístění placenty může silně ovlivnit chirurgický přístup. Placenta previa se vyskytuje častěji u žen s více předchozími císařskými řezy. 3 Pokud je přítomna placenta previa, riziko placenty accreta, což je život ohrožující stav, se zvyšuje s každým předchozím císařským porodem. 4 To výrazně zvyšuje riziko velkého krvácení a hysterektomie. V důsledku toho by mělo být vynaloženo úsilí k určení polohy placenty a možnosti vzniku placenty před 4. císařským řezem. Pokud je přítomna placenta previa, předoperační umístění bilaterálních balónkových katetrů děložní tepny může pomoci snížit ztrátu krve v době operace. Navíc je nutná předoperační příprava na potenciálně komplikovanou hysterektomii.

Jaké jsou vaše zkušenosti?

Císařský řez „4-rašelina“ je stále častější a je výzvou celý tým lékařské péče. Zajímají nás zkušenosti a inovativní chirurgické techniky, které naši čtenáři používají při provádění 4. císařského řezu. Napište nám své návrhy, jak v těchto komplikovaných případech předcházet nepříznivým výsledkům.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Výsledek po vysokém počtu (4–10) opakovaných císařských řezů. BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS Opakování císařského řezu vyššího řádu: jak bezpečné je pět nebo více? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotická profylaxe pro císařský řez. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta a předchozí císařský řez. Obstet Gynecol.1985; 66: 89-92.