Den gradvisa ökningen av kejsarsnittet under de senaste fyra decennierna och den senaste trenden som gynnar upprepad kejsarsnitt snarare än vaginal födelse efter kejsarsnitt leder till mer kvinnor som genomgår flera kejsarsnitt.

Vilka är riskerna?

Nya fallrapporter tyder på att onormal placentation (placenta previa och placenta accreta) och kirurgisk tid ökar för kvinnor som genomgår deras fjärde kejsarsnitt, men det har skett en liten ökning av större operativa komplikationer eller negativa perinatala resultat.1,2

Intressant är att den mesta litteraturen om detta ämne kommer från utanför USA, vilket tyder på att kliniker i andra länder har mer och längre erfarenhet av 4: e kejsarsnitt. I Förenta staterna finns det en allmänt hållen känsla bland kliniker om att det första upprepade kejsarsnittet sällan utgör ett kirurgiskt problem, men att när en kvinna genomgår ett 4: e kejsarsnitt är operativa komplikationer vanliga, inklusive svåra dissektioner, större blödningar, och urinblåsa eller tarmskada.

Åtgärder för att minska risken

Även om det bästa kliniska tillvägagångssättet för en fjärde kejsarsnitt inte har fastställts i kliniska prövningar, tar många läkare specifika steg för att minska den operativa risken.

Som med alla kejsarsnitt bör en fjärde procedur föregås av en samtycksprocess som beskriver möjligheten till hysterektomi och skada på tarm- och urinvägarna, en anestesikonsultation, hemoglobin vid baslinjen, användning av icke-partikulärt antacida före operationen och antibiotikaprofylax.3

Särskilda försiktighetsåtgärder

Ett fjärde kejsarsnitt motiverar troligen ytterligare försiktighetsåtgärder i många fall:

• Se till att ett aktivt blodprov är tillgängligt i blodbanken (blodtyp och antikroppsskärm) om transfusion är nödvändig.
• Sätt in en 3-vägs Foley om blåsan eller angränsande strukturer skadas och urinblåsans integritet måste testas.
• Tänk på ett snitt som inte är Pfannenstiel, såsom ett Maylard eller vertikalt snitt för att möjliggöra en mer omfattande dissektion av vidhäftningar och återställande av intraabdominal anatomi för att på ett säkert sätt slutföra kejsarsnittet.
• Se till omedelbar tillgång till mediciner för minska intraoperativ blödning såsom oxytocin, metergin, injicerbara prostaglandiner som karboprost och misoprostol.
• Överväg att ha tillgängliga hemostatiska medel som FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) eller trombin.
• Använd tekniker för att minska perioperativ djup venös trombos, såsom kompressionsstrumpor eller intermittenta kompressionsanordningar i nedre extremiteterna.
• Tänk på en tubal ligering vid tidpunkten för det fjärde kejsarsnittet.

Om blödning efter förlossningen uppträder kan det kliniska teamet behöva vara beredd att utföra livmoderförpackning eller tamponad (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), intern iliacartärligering, selektiv uterusartäremboli, en B-Lynch-sutur, aortakompression och / eller hysterektomi.

Placenta placerar ett problem

Placentans placering kan starkt påverka det kirurgiska tillvägagångssättet. Placenta previa förekommer oftare hos kvinnor med flera tidigare kejsarsnitt.3 Om placenta previa förekommer ökar risken för placenta accreta, ett livshotande tillstånd med varje tidigare kejsarsnitt.4 Detta ökar markant risken för större blödningar och hysterektomi. Följaktligen bör ett försök göras för att bestämma placentans placering och möjligheten till placenta accreta före det 4: e kejsarsnittet. Om en placenta previa är närvarande kan preoperativ placering av bilaterala arteriella ballongkatetrar i livmodern bidra till att minska blodförlusten vid operationen. Dessutom är en preoperativ förberedelse för en potentiellt komplicerad hysterektomi ett måste.

Vad är din upplevelse?

Kejsarsnittet ”4-Peat” blir allt vanligare och det utmanar hela vårdteamet. Vi är intresserade av de erfarenheter och innovativa kirurgiska tekniker som våra läsare använder när vi utför ett fjärde kejsarsnitt. Skriv till oss med dina förslag för att förhindra negativa resultat i dessa komplicerade fall.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Resultat efter ett högt antal (4–10) upprepade kejsarsnitt. BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS Högre ordning upprepa kejsarsnitt: hur säkra är fem eller fler? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotikaprofylax för kejsarsnitt. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta och tidigare kejsarsnitt. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.