Okulomotor, Trochlear, Abducens Nerves (třetí, čtvrtý, šestý)
Okulomotorický, trochleární a abducensový nerv tvoří „extraokulární svalový systém“, protože jednají unisono, pohybují očima paralelně, aby poskytly normální konjugovaný pohled. Poškození kteréhokoli z těchto nervů nebo svalu, který inervují, způsobuje dyskonjugovaný pohled, což má za následek charakteristické vzory diplopie (dvojité vidění). Kromě toho s okulomotorickým nervem poškození, pacienti ztrácejí zúžení zornic na světlo a sílu svalu víčka.
Okulomotorické nervy (třetí hlavové nervy) vycházejí ze středního mozku (obr. 4-5) a dodávají zúžení zornice, víčko, a svaly adduktoru a elevátoru každého oka (mediální přímý, dolní šikmý, dolní přímý a horní přímý). Okulomotorické nervové poškození, běžný stav, vede tedy k výrazné konstelaci: rozšířená zornice, ptóza a vnější odchylka (únos) oka (Obr. 4-6). Jak již bylo uvedeno, poranění okulomotorického nervu také zhoršuje eferentní končetinu světelného reflexu. Navíc zhoršuje eferentní končetinu akomodačního reflexu, ve kterém vizuální systém upravuje tvar čočky tak, aby zaostřovala na blízké nebo vzdálené objekty. (Porucha zaostřovací schopnosti u starších jedinců, presbyopie je důsledkem toho, že stárnoucí čočka ztrácí svoji pružnost, nikoli poškozením okulomotorických nervů.)
Trochleární nervy (čtvrté hlavové nervy) také pocházejí ze středního mozku. Dodávají pouze horní šikmý sval, který je odpovědný za depresi oka, když je vedeno (otočeno dovnitř). Aby se kompenzoval poraněný trochleární nerv, pacienti nakloní hlavu od postižené strany. Pokud neurolog nepozoruje, že pacient s diplopií provádí tento výmluvný manévr, je obtížné diagnostikovat poranění trochleárního nervu.
Na rozdíl od třetího a čtvrtého lebečního nervu pocházejí nervy abducens (šesté lebeční nervy) v mostě ( Obr. 4-7 a viz obr. 2-9). Stejně jako čtvrté hlavové nervy, i únosové nervy vykonávají pouze jednu funkci a inervují pouze jeden sval. Každý abducensový nerv inervuje svůj ipsilaterální laterální přímý sval, který unáší oči. Porucha nervu Abducens, která je relativně častá, vede k odchylce (addukci) oka směrem dovnitř od bezporuchového mediálního tahu okulomotorického nervu, ale nedochází k ptóze ani ke změnám zornice (obr. 4-8). Pro přehled: boční přímý sval je inervován šestým lebečním (abducens) nervem a horní šikmý čtvrtým (trochleárním), ale všechny ostatní třetím (okulomotorickým). Tento vztah zachycuje mnemotechnická pomůcka „LR6SO4“.
Aby se dosáhlo konjugovaných pohybů očí, pracuje okulomotorický nerv na jedné straně tandemově s abducensovým nervem na druhé. Například, když se jednotlivec dívá na levý, levý šestý nerv a pravý třetí nerv současně aktivují své příslušné svaly, aby vytvořily konjugovaný pohyb levého oka. Taková doplňková inervace je nezbytná pro konjugovaný pohled. Pokud by byly oba třetí nervy současně aktivní, oči by hleděly směrem k nosu; kdyby oba šesté nervy byly současně aktivní, oči by se dívaly na protilehlé stěny.
Neurologové nejčastěji připisují diplopii lézi v okulomotorickém nervu na jedné straně nebo abducens nervu na druhé straně. Například pokud pacient má diplopii při pohledu doleva, pak je levý abducensový nerv nebo pravý okulomotorický nerv paretický. Diplopie na pravém pohledu samozřejmě naznačuje parézu buď pravého abducensu nebo levého okulomotorického nervu . Jako vodítko lze uvést, že přítomnost nebo nepřítomnost dalších známek obrny okulomotorického nervu (například rozšířená zornice a ptóza) obvykle naznačuje, zda je tento nerv odpovědný.
Oční lebeční nervy mohou být poškozeny lézemi v mozkový kmen, v nervech „přechází z mozkového kmene do očních svalů nebo v jejich neuromuskulárních spojích, ale ne v mozkových hemisférách (mozek). Protože poškození mozku tyto mozkové nervy nepoškozuje, zůstávají oči pacientů konjugované navzdory mozkovému mozku infarkty a nádor. Dokonce i pacienti s pokročilou Alzheimerovou chorobou, ti, kteří utrpěli mozkovou anoxii, a ti, kteří přetrvávají ve vegetativním stavu, si udržují konjugovaný pohyb očí.
Pro účely učení by neurologové mohli nejlépe zvážit léze očních lebečních nervů podle jejich mozkového kmene úroveň (střední mozek a mosty) a korelovat klinické rysy s nepochybně složitou anatomií. Protože anatomie je tak kompaktní, léze mozkového kmene, které poškozují lebeční nervy, obvykle vytvářejí klasické kombinace poranění očních nervů a přilehlého kortikospinálního (pyramidového) traktu nebo odtoku mozečku. Tyto léze způsobují diplopii doprovázenou kontralaterální hemiparézou nebo ataxií. Vzor diplopie je podpisem lokalizace léze.Etiologie je téměř ve všech případech okluze malé větve bazilární tepny způsobující malý infarkt mozkového kmene (viz kapitola 11).
Nejdůležitější je, že navzdory komplexním neurologickým deficitům léze mozkového kmene obecně nezhoršují kognitivní funkce. Určité výjimky z tohoto výroku nicméně nesou zmínku. Například wernická encefalopatie spočívá v poškození paměti (amnézie) doprovázené nystagmem a poškozením okulomotorických nebo abducensových nervů (viz kapitola 7). Další výjimkou je transtentoriální herniace, při které mozková masová léze, jako je subdurální hematom, stlačí přední špičku spánkového laloku skrz tentoriální zářez. V této situaci hmota komprimuje okulomotorický nerv a mozkový kmen, aby způsobila kóma, dekerebraci držení těla a rozšířenou zornici (viz obr. 19-3).
Následující často se vyskytující, klasické syndromy mozkového kmene, navzdory jejich výrazné deficity, obvykle náhradní kognitivní funkce. Při pravostranném infarktu středního mozku by měl pacient paralýzu pravého okulomotorického nervu, která by způsobovala pravou ptózu, rozšířenou zornici a diplopii doprovázenou levou hemiparézou (obr. 4-9). S mírně odlišným pravostranným infarktem středního mozku může mít pacient paralýzu pravého okulomotorického nervu a levý třes (obr. 4-10).
Léze pravého ponsu se obvykle promítá do parézy nervu pravého abducensu. a levá hemiparéza (obr. 4-11). Je pozoruhodné, že u každého z těchto poranění mozkového kmene zůstává duševní stav normální, protože mozek je nepoškozený.
Dalším běžným místem poranění mozkového kmene, které ovlivňuje oční motilitu, je mediální podélný fasciculus (MLF). Tato struktura je silně myelinizovaná střední čára mezi mostem a středním mozkem, která spojuje jádra únosců a okulomotorických nervů (viz obrázky 2-9, 4-11, 15-3 a 15-4). Jeho přerušení produkuje syndrom MLF, nazývaný také internukleární oftalmoplegie, který se skládá z nystagmu únosného oka a selhání addukčního oka překročit středovou čáru. Tato porucha je nejlépe známá jako charakteristický znak RS.
Okulomotorické a abducensní nervy jsou obzvláště zranitelné zraněním na jejich dlouhých cestách mezi jádry mozkového kmene a očními svaly. Léze v těchto nervech produkují jednoduché, snadno identifikovatelné klinické obrazy: poškození extraokulárních svalů bez hemiparézy, ataxie nebo poškození duševního stavu. Diabetický infarkt, nejčastější léze okulomotorických nervů, vyvolává ostrou bolest hlavy a parézu postižených svalů. I když je to jinak typické pro infarkt okulomotorického nervu, diabetické infarkty charakteristicky šetří zornici. Jinými slovy, diabetické infarkty způsobují ptózu a oční únos, ale zornice zůstává normální velikosti, stejná jako její protějšek a reaguje na světlo.
Prasknutí nebo rozšíření aneuryzmat zadní komunikující tepny může stlačit okulomotor nerv, právě když vychází ze středního mozku. V tomto případě je obrna okulomotorického nervu – což by bylo nejmenší z problémů pacienta – jen jedním z projevů život ohrožujícího subarachnoidálního krvácení, které obvykle vede pacienty k vyčerpání z bolesti hlavy. Děti občas trpí migrénami doprovázenými dočasným okulomotorickým nervem paréza (viz kapitola 9). Naproti tomu u nemocí motorických neuronů, amyotrofické laterální sklerózy (ALS) a poliomyelitidy si nervy okulomotorické a abdukční zachovávají normální funkci i přes destrukci velkého počtu motorických neuronů. Pacienti mohou mít plné, konjugované oko pohyby, přestože nejsou schopny dýchat, zvedat končetiny nebo hýbat hlavou.
Poruchy neuromuskulárního spojení – nejvzdálenější rozsah lebečního a periferního nervu – také způsobují parézu okulomotorických nebo abducensových nervů. Například u myasthenia gravis (viz obr. 6-3) a botulismu vede zhoršený neuromuskulární přenos acetylcholinu ke kombinacím parézy očních a jiných hlavových nervů. Tyto deficity mohou být neurologům nepříjemné, protože svalová slabost je často jemná a proměnlivá podle závažnosti a struktury. Neurologové mohou přehlédnout mírné případy nebo je diagnostikovat jako psychogenní poruchu. Ilustrují však neuroanatomické vztahy a jsou klinicky důležité, zejména v jejich extrémech. Závažné případy mohou například vést k poškození dýchacích cest.
Související stav, vrozený dyskonjugát nebo „zkřížené“ oči, strabismus, nezpůsobuje dvojité vidění, protože mozek potlačuje jeden z obrazů. Pokud není v dětství upraven , strabismus vede k oslepnutí odchýleného oka, amblyopii.
Lidé mohou obvykle předstírat slabost očních svalů pouze pohledem dovnitř, jako by se dívali na špičku svého nosu. Děti to často dělají hravě; neurologové diagnostikovat dospělé oči v takové poloze, jako je projev dobrovolné, bizarní činnosti.Další porucha, která se vyskytuje převážně u pracovníků ve zdravotnictví, pochází z jejich skrytých instalování očních kapek, které rozšiřují zornici tak, aby napodobovaly oftalmologické nebo neurologické poruchy.
