Nervii oculomotori, trohleari, abduceni (al treilea, al patrulea, al șaselea)

Nervii oculomotori, trohleari și abducenți constituie „sistemul muscular extraocular”, deoarece , acționând la unison, mișcă ochii în paralel pentru a oferi o privire conjugată normală. Deteriorarea oricăruia dintre acești nervi sau a mușchiului pe care îl inervează provoacă o privire neconjugată, ceea ce duce la modele caracteristice de diplopie (vedere dublă). În plus, cu nervul oculomotor daune, pacienții își pierd constricția pupilară la lumina și rezistența mușchiului pleoapei.

Nervii oculomotori (al treilea nerv cranian) provin din creierul mediu (Fig. 4-5) și furnizează constrictorului pupilei, pleoapei, și mușchii adductori și elevatori ai fiecărui ochi (rect medial, oblic inferior, rect inferior și rect superior). Insuficiența nervului oculomotor, o afecțiune comună, duce astfel la o constelație distinctivă: o pupilă dilatată, ptoză și deviație exterioară (abducție) a ochiului (Smochin. 4-6). Așa cum am discutat, leziunea nervului oculomotor afectează și membrele eferente ale reflexului luminos. În plus, afectează membrul eferent al reflexului de acomodare, în care sistemul vizual reglează forma lentilei pentru a se concentra asupra obiectelor apropiate sau îndepărtate. (Abilitatea de concentrare afectată la persoanele în vârstă, prezbiopia rezultă din faptul că lentila îmbătrânită își pierde flexibilitatea, nu din insuficiența nervului oculomotor.)

Nervii trohleari (al patrulea nerv cranian) provin și din creierul mediu. Acestea furnizează doar mușchiul oblic superior, care este responsabil pentru depresia ochiului atunci când este adus (întoarsă spre interior). Pentru a compensa un nerv trohlear rănit, pacienții își înclină capul departe de partea afectată. Cu excepția cazului în care neurologul observă că un pacient cu diplopie efectuează această manevră revelatoare, o leziune a nervului trohlear este dificil de diagnosticat.

Spre deosebire de al treilea și al patrulea nerv cranian, nervii abducens (nervii cranieni șase) își au originea în pons ( Fig. 4-7 și vezi Fig. 2-9). La fel ca al patrulea nerv cranian, nervii abduceni îndeplinesc doar o singură funcție și inervează doar un singur mușchi. Fiecare nerv abducen inervează mușchiul său rect lateral ipsilateral, care răpește ochii. Insuficiența nervului abducens, care este relativ frecventă, duce la devierea interioară (aducție) a ochiului de la tragerea mediană neopusă a nervului oculomotor, dar nu există ptoză sau modificări ale pupilei (Fig. 4-8). Pentru a revizui: mușchiul rectului lateral este inervat de al șaselea nerv cranian (abducens) și oblicul superior de al patrulea (trohlear), dar toate celelalte de al treilea (oculomotor). Un dispozitiv mnemonic, „LR6SO4”, surprinde această relație.

Pentru a produce mișcări oculare conjugate, nervul oculomotor de pe o parte funcționează în tandem cu nervul abducens pe de altă parte. De exemplu, atunci când un individ se uită la nervul stâng, cel de-al șaselea și cel de-al treilea nerv drept își activează simultan mușchii respectivi pentru a produce mișcarea conjugată a ochiului stâng. O astfel de inervație complementară este esențială pentru privirea conjugată. Dacă ambii treimi nervi ar fi simultan activi, ochii ar privi spre nas; al șaselea nerv a fost activ simultan, ochii ar privi către pereții opuși.

Neurologii atribuie cel mai adesea diplopia unei leziuni a nervului oculomotor pe o parte sau a nervului abducens pe cealaltă. De exemplu, dacă un pacient are diplopie atunci când privește spre stânga, atunci fie nervul abducen stâng, fie nervul oculomotor drept este paretic. Diplopia la privirea dreaptă, desigur, sugerează o pareză a abducensului drept sau a nervului oculomotor stâng . Ca un indiciu, prezența sau absența altor semne de paralizie a nervului oculomotor (o pupilă dilatată și ptoză, de exemplu) indică de obicei dacă acel nerv este responsabil.

Nervii cranieni oculari pot fi deteriorați de leziuni în trunchiul cerebral, în nervi „parcurge de la trunchiul cerebral către mușchii oculari sau în joncțiunile lor neuromusculare, dar nu și în emisferele cerebrale (cerebrul). Deoarece leziunile cerebrale nu rănesc acești nervi cranieni, pacienții” ochii rămân conjugați în ciuda creierului infarcturi și tumori. Chiar și pacienții cu boală Alzheimer avansată, cei care au suferit anoxie cerebrală și cei care persistă într-o stare vegetativă persistentă, păstrează mișcarea conjugată a ochilor.

În scopuri de învățare, neurologii ar putea lua în considerare cel mai bine leziunile nervilor cranieni oculari în funcție de trunchiul cerebral. nivel (creierul mediu și pons) și corelează caracteristicile clinice cu anatomia, desigur, complexă. Deoarece anatomia este atât de compactă, leziunile trunchiului cerebral care afectează nervii cranieni produc de obicei combinații clasice de leziuni ale nervilor oculari și ale tractului corticospinal (piramidal) adiacent sau ale tractului de ieșire cerebelos. Aceste leziuni provoacă diplopie însoțită de hemipareză contralaterală sau ataxie. Modelul diplopiei este semnătura localizării leziunii.Etiologia în aproape toate cazurile este o ocluzie a unei ramuri mici a arterei bazilare care provoacă un mic infarct al trunchiului cerebral (vezi Capitolul 11).

Cel mai important, în ciuda faptului că produc deficite neurologice complexe, leziunile trunchiului cerebral nu afectează în general funcția cognitivă. Cu toate acestea, anumite excepții de la acest dictum trebuie menționate. Encefalopatia Wernicke, de exemplu, constă în afectarea memoriei (amnezie) însoțită de nistagmus și afectarea nervului oculomotor sau abducens (vezi capitolul 7). O altă excepție este hernia transtentorială, în care o leziune de masă cerebrală, cum ar fi un hematom subdural, stoarce vârful anterior al lobului temporal prin crestătura tentorială. În această situație, masa comprimă nervul oculomotor și trunchiul cerebral pentru a provoca comă, postură decerebrată și o pupilă dilatată (vezi Fig. 19-3).

Următoarele sindroame clasice ale trunchiului cerebral care apar frecvent, în ciuda deficite pronunțate, de obicei funcție cognitivă de rezervă. Cu un infarct al creierului mijlociu drept, un pacient ar avea o paralizie nervoasă oculomotorie dreaptă, care ar provoca ptoză dreaptă, pupilă dilatată și diplopie, însoțită de hemipareză stângă (Fig. 4-9). Cu un infarct al creierului mijlociu ușor diferit, un pacient ar putea avea paralizie nervoasă oculomotorie dreaptă și tremur stâng (Fig. 4-10).

O leziune pons dreaptă se traduce de obicei într-o pareză a nervului abducens drept și hemipareză stângă (Fig. 4-11). În special, în fiecare dintre aceste leziuni ale trunchiului cerebral, starea mentală rămâne normală, deoarece cerebrul este nevătămat.

Un alt loc comun al leziunii trunchiului cerebral care afectează motilitatea oculară este fasciculul longitudinal medial (MLF). Această structură este tractul liniei medii puternic mielinizate între pons și creierul mediu care leagă nucleele abducenilor și nervilor oculomotori (vezi figurile 2-9, 4-11, 15-3 și 15-4). Întreruperea sa produce sindromul MLF, numit și oftalmoplegia internucleară, care constă din nistagmusul ochiului răpitor și eșecul ochiului aductiv de a traversa linia mediană. Această tulburare este cunoscută cel mai bine ca un semn caracteristic al SM.

Nervii oculomotori și abducenți sunt deosebit de vulnerabili la leziuni pe căile lor lungi dintre nucleii trunchiului cerebral și mușchii oculari. Leziunile din acești nervi produc imagini clinice simple, ușor de identificat: insuficiență musculară extraoculară fără hemipareză, ataxie sau afectare a stării mentale. Infarctul diabetic, cea mai frecventă leziune a nervilor oculomotori, produce o durere de cap ascuțită și pareză a mușchilor afectați. Deși altfel sunt tipice pentru infarctele nervoase oculomotorii, infarctele diabetice scutesc în mod caracteristic pupila. Cu alte cuvinte, infarctele diabetice cauzează ptoză și răpire oculară, dar pupila rămâne normală ca dimensiune, egală cu omologul său și reactivă la lumină.

Anevrismele rupte sau în expansiune ale arterei comunicante posterioare pot comprima oculomotorul nervos, la fel cum iese din creierul mediu. În acest caz, paralizia nervului oculomotor – care ar fi cea mai mică problemă a pacientului – este doar o manifestare a unei hemoragii subarahnoidiene care pune viața în pericol, care, de obicei, face ca pacienții să se prosterneze din cauza unei cefalee. pareză (vezi capitolul 9). Prin contrast, în bolile neuronilor motorii, scleroza laterală amiotrofică (SLA) și poliomielita, nervii oculomotori și abducenți își păstrează funcția normală în ciuda distrugerii unui număr mare de neuroni motori. Pacienții pot avea ochiul complet, conjugat mișcările, în ciuda faptului că nu pot respira, ridica membrele sau mișca capul.

Tulburările joncțiunii neuromusculare – cea mai îndepărtată a nervului cranian și periferic – produc, de asemenea, pareze ale nervului oculomotor sau abducens. În miastenie gravis (vezi Fig. 6-3) și botulism, de exemplu, afectarea transmiterii neuromusculare a acetilcolinei duce la combinații de pareze oculare și alte pareze ale nervului cranian. Aceste deficite pot descurca neurologii, deoarece slăbiciunea musculară este adesea subtilă și variabilă în severitate și tipar. Neurologii pot trece cu vederea cazurile ușoare sau le pot diagnostica greșit ca o tulburare psihogenă. Cu toate acestea, ele ilustrează relațiile neuroanatomice și sunt importante din punct de vedere clinic, în special în extremele lor. De exemplu, cazurile severe pot duce la insuficiență respiratorie.

O afecțiune asociată, disconjugatul congenital sau ochii „încrucișați”, strabismul, nu provoacă vedere dublă, deoarece creierul suprimă una dintre imagini. Dacă nu este corectată în copilărie , strabismul duce la orbirea ochiului deviat, ambliopie.

Oamenii pot prefera de obicei slăbiciunea musculară oculară doar privind în interior, ca și cum ar fi privit la vârful nasului. Copiii fac adesea acest lucru jucăuș; totuși, neurologii diagnosticați adulții cu ochii într-o astfel de poziție ca afișarea activității voluntare, bizare.O altă tulburare, întâlnită mai ales la lucrătorii din domeniul sănătății, provine din instilarea subreptă a picăturilor oftalmice care dilată pupila pentru a imita tulburări oftalmologice sau neurologice.