děložní leiomyomy, děložní myomy, děložní fibroidy

Fibroidy jsou nejčastějším novotvarem dělohy a vyskytují se u 70–80% všech žen ve věku 50 let. výskyt souvisí s etnickým původem (častěji u afrických předků), rodinnou anamnézou a stavem plodnosti. Velmi málo fibroidů je maligních.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Diagnostická kritéria

Fibroidy jsou obvykle bez příznaků a mohou být náhodně objeveny na fyzikální vyšetření nebo zobrazovací studie.

• Výsledky vyšetření se liší a mohou zahrnovat objemnou nepravidelnou dělohu, centrální abdominopelvickou hmotu nebo dojem adnexální hmoty.

Existují charakteristické nálezy na ultrazvuku, CT a MRI.

• Ultrazvuk lze použít jako primární potvrzovací test, existuje-li podezření na děložní myomy.

• MRI může pomoci rozlišit, zda potenciální fibroid vzniká z dělohy, vaječníků nebo jiných sousedních struktur.

Jako zobrazovací metoda technologie se zlepšují, lze detekovat menší myomy, což zvyšuje pravděpodobnost, že myomy budou falešně obviňovány z příznaků způsobených jinými problémy s pánví.

Fibroidy jsou obecně lokalizovány těsně pod povrchem endometria (submukóza). my nebo submukózní), v myometriu (intramurální) a těsně pod vnější děložní sérosou (subserózní).

• Submukózní myomy mohou viset na stonku (stopkaté) a vyčnívat do dutina endometria (intrakavitární) nebo dokonce prolaps děložního čípku.

• Subserosální myomy mohou také viset na stopce (stopkaté) a vyčnívat ven do adnexálního místa, kde mohou podstoupit torzi ( zkroucení jejich krevního zásobení).

• V retroperitoneu lze vzácně nalézt fibroidy bez jakéhokoli připevnění k děloze.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika objemných pevných pánvových nádorů závisí na orgánu, ze kterého vznikají.

• Děložní myomy mají při ultrazvukovém vyšetření charakteristický vzhled .

• Degenerující fibroidy mohou být zaměňovány se stavem zvaným „adenomyóza“, kdy se endometriální žlázy a stroma nacházejí v myometriu a mohou se projevovat jako odlišný hmota.

• Adenomyóza je obvykle citlivá a může se v průběhu menstruačního cyklu měnit.

• Naproti tomu děložní fibroidy nejsou při vyšetření pozorovatelné a pomalu rostou, pokud nedegenerují.

• Pedunkulované submukózní myomy mohou napodobovat polypy endometria.

• Pedunkulované subserosální myomy mohou napodobovat pevné neoplazmy vaječníků.

• Jediný děložní fibroid, který prochází rychlým růstem, může vzbuzovat obavy z děložního leiomyosarkomu; tento vzácný stav však postihuje pouze 1 ze 400–800 myomů dělohy a neliší se od nerostoucího myomu.

• Biopsie endometria nebo MRI je bezpečnější metoda pro diagnostiku leiomyosarkomu než hysterektomie, která má úmrtnost 1-1,5 / 1 000 u žen bez malignit pánve.

Management

Protože myomy jsou běžné, často koexistují s jinými příčinami příznaků pánve. Řízení proto často závisí na hlavní stížnosti pacienta. Kromě toho je důležité používat přísné diagnostické uvažování u pacientů, kteří mají silné nebo nepravidelné děložní krvácení, chronický pánevní tlak / bolest nebo neplodnost. Fibroidy mohou být v těchto situacích nevinnými přihlížejícími. (Obecný plán správy najdete na obrázku 1.)

Obrázek 1.n

Správa, když je hlavní stížnost těžké nebo nepravidelné krvácení z dělohy

Fibroidy pravděpodobně způsobují abnormální děložní krvácení narušením obklopení myometria, ztenčení nadložního endometria nebo zvětšení povrchu endometria. Krvácení je obvykle cyklické, ale silné (menoragie).

Mezi další příčiny abnormálního děložního krvácení koexistujícího s fibroidy patří anatomické příčiny (endometriální nebo cervikální polypy, hyperplazie / rakovina endometria), získaná nebo zděděná koagulopatie, infekce dělohy, nebo endokrinopatie, které vedou k chronické anovulaci (polycystické onemocnění vaječníků, poruchy štítné žlázy, obezita / cukrovka a poruchy nadledvin).

Léčba silného nebo nepravidelného krvácení způsobeného fibroidy začíná léky k regulaci menstruačního toku, nejjednodušší z nichž patří perorální antikoncepční pilulky (OCP) a perorální nesteroidní protizánětlivé léky.

• Další způsoby podávání antikoncepčních steroidů zahrnují náplasti (OrthoEvra), vaginální kroužky (Nuvaring), subdermální implantáty (Implanon), nitroděložní tělíska (Mirena) a injekční medroxyprogesteron (DepoProvera).

• Injekční agonisté GnRH vytvářejí po počáteční stimulační fázi menopauzální stav.

• Tím se zastaví krvácení z většiny příčin (kromě neoplazie a infekce), podobně jako je menopauza na konci pravidelného děložního krvácení.

Chirurgické možnosti lze rozdělit na ty, které zachovávají plodnost (myomektomii), a ty, které tak nečiní.

• Myomektomie: hysteroskopická

• Zachování plodnosti pomocí hysteroskopické resekce fibroidů je vynikající volbou pro myomy, které sahají nejméně o 50% do dutiny endometria.

• Někdy větší fibroidy vyžadují postupný postup, při kterém chirurg bezpečně odstraní co nejvíce fibroidů při prvním postupu a poté se vrátí o měsíc později, aby odstranil zbytek, který byl vytlačen myometriem, do dutiny endometria.

• Myomektomie: Břišní

• Břišní myomektomie také zachovávají plodnost a lze je provádět pomocí laparoskopických / robotických nebo otevřených chirurgických metod.

• Adjuvantní léčba po dobu 2–3 měsíců t Možnost je také s agonistou GnRH ke zmenšení myomu.

• Adjuvantní léčba před myomektomií může ovlivnit schopnost najít disekční roviny kvůli nekróze a má za následek „kašovitý“ fibroid.

Chirurgické volby, které nezachovávají plodnost, zahrnují globální ablaci endometria u submukózních myomů < o průměru 2-3 cm ( GEA), embolizace děložní tepny (UAE), zaměřený ultrazvuk s MRI (není široce dostupný) a hysterektomie.

Rozumný přístup k léčbě u žen s myomy a silným nebo nepravidelným krvácením z dělohy by byl:

• Vylučte jiné etiologie krvácení.

• Začněte s lékařskou péčí.

• Pokud existují kontraindikace, nereagování nebo nepřijatelné vedlejší účinky na lékařskou péči, posuďte pacientovu touhu po plodnosti, zachování dělohy a definitivní kontrole symptomů.

• Doporučte myomektomii pro ženy chtějí si uchovat svoji plodnost, endometriální ablace nebo embolizace fibroidů pro ženy, které si chtějí uchovat dělohu, ale ne plodnost, a hysterektomie pro definitivní léčbu.

Při poradenství mladším ženám (< 40) Všimněte si, že vzdálenost od menopauzy je spojena s vyšší mírou selhání léčby po myomektomii, EA a UFE, ale ne s hysterektomií.

Léčba, kdy je hlavním problémem panvový tlak nebo bolest

Hysterektomie je konečná léčba, ale má nejvyšší rizika. Terapie zmenšení myomu a umožnění méně morbidní cesty může tato rizika snížit. V ideálním případě bude provedena vaginální hysterektomie kvůli snížené morbiditě. Laparoskopická hysterektomie by měla být druhou volbou a břišní hysterektomie poslední možností.

Fibroidy s největší pravděpodobností způsobují tlak v pánvi kvůli jejich rostoucímu objemu (zvětšení obvodu břicha) nebo nárazem do konkrétních orgánů (močový měchýř, močovod, konečník) ) nebo pánevní nervy.

• Akutní bolest břicha nebo pánve je vzácnou komplikací fibroidů a obvykle se vyskytuje v jednom ze tří scénářů:

• Torze subserózního stopkového fibroidu

• Degenerace rychle rostoucího fibroidu (jak může nastat v těhotenství)

• Pokus děložní expluze submukózního myomu

• Před odsouzením myomu je třeba vzít v úvahu další častější etiologie akutního břicha.

Chronická pánevní bolest má mnoho příčin a myomy se na ní podílejí jen zřídka.

• Etiologie pravděpodobně zahrnuje endometriózu, adenomyózu, myofasciální nebo neuropatické příčiny nebo chronické gastrointestinální stavy. nebo močové systémy.

Fibroidy mohou způsobit chronickou dysmenoreu zvýšením doby trvání a množství menstruačního průtoku krve – což je stav, který by měl vyřešit, jak se krvácení zlepšuje s léčbou podle doporučení v „Silné nebo nepravidelné krvácení z dělohy.

Řízení

• U pacientů, kteří si chtějí uchovat svoji plodnost, lze pomocí GnRH dosáhnout snížení objemu dělohy o 25–50%. terapie agonisty s návratem k předchozí velikosti do 2 let od ukončení léčby.

• Odstranění velkých myomů pomocí laparoskopické nebo otevřené myomektomie může také přinést podstatné zmenšení objemu; nicméně. 14–27% pacientů vyžaduje reoperaci během 4–10 let.

• U pacientů, kteří se chtějí vyhnout hysterektomii, může embolizace děložní tepny (SAE) v průběhu času způsobit výrazné zmenšení velikosti myomu. (42% za 3 měsíce), s mírou reoperace 20–40% během 5 let.

Rozumný přístup k léčbě u žen s myomy a pánevním diskomfortem by byl:

• Vylučte jiné etiologie. zvláště pokud je nejobtížnějším příznakem bolest a ne tlak.

• Pro pacienty s bolestivou menstruací. použijte léčebné přístupy popsané v „Těžkém nebo nepravidelném krvácení z dělohy.”

• Pro pacienty, kteří chtějí zachovat plodnost. nabídněte myomektomii nebo terapii agonisty GnRH.

• Pro pacienty, kteří netouží po budoucí plodnosti. nabízejí SAE nebo hysterektomii.

Neplodnost

Protože jsou myomy tak časté, často se s nimi setkáváme, když se u párů hodnotí neplodnost. Fibroidy, které brání vejcovodům, jsou poměrně vzácné. Submukózní myomy, které zakrývají nebo narušují endometrium, mohou vyvolat hysteroskopické odstranění, i když nejsou příčinou neplodnosti. Randomizované studie neprokázaly zvýšení plodnosti po myomektomii, ale několik prospektivních a retrospektivních studií naznačuje zlepšení plodnosti.

Komplikace

Přirozený vývoj fibroidů je vysoce variabilní, nejen u žen ženě, ale od myomu k fibroidu, dokonce iu stejného pacienta.

Neschopnost léčit fibroidy u skutečně asymptomatické ženy má jen málo, pokud vůbec nějaké, dlouhodobé komplikace.

V u symptomatických žen se neléčený fibroid může zvětšit nebo zmenšit a jakékoli krvácení může zesílit nebo vyřešit.

• Jak fibroid roste, hromadný účinek může způsobit problémy s tlakem / bolestí v pánvi, ucpané močovody, varixy dolních končetin, konečníku a vulvy, dyspareunie, zácpa a / nebo frekvence močení. děložní fibroid, který znemožňuje vaginální porod.

Rizika lékařské péče o myomy jsou podobná všem hormonální léčba bez ohledu na stav (antikoncepce, endometrióza, dysmenorea nebo adenomyóza).

• Kombinovaná OCP má zvýšené riziko vzniku krevních sraženin, zejména u kuřaček starších 35 let.

• Užívání agonisty GnRH je spojeno se všemi příznaky menopauzy, včetně návalů horkosti, podrážděnosti, zhoršující se deprese, sníženého libida, atrofické vaginitidy a snížené hustoty kostí.

• Doplňková terapie norethindron-acetátem může snížit návaly horka a úbytek kostní hmoty, aniž by se snížila účinnost léčby.

SAE má jedinečný soubor komplikací způsobených trombózou, z nichž nejčastější patří bolest a infekce způsobená nekrózou fibroidů a mezi nejzávažnější patří nezamýšlená embolizace dalších důležitých cév do hýždí, močového měchýře nebo vaječníků.

rizika chirurgického řešení fibroidů jsou podobná jako u většiny chirurgických zákroků. Riziko krvácení, infekce, poranění nervů a poranění střev a / nebo močového měchýře jsou nejčastějšími komplikacemi.

• Myomektomie má tendenci mít vyšší ztrátu krve než jiné chirurgické komplikace, ale může být zmírněn během chirurgického zákroku farmakologickým a mechanickým snížením průtoku krve do myomu a okolního myometria.

• Hysterektomie benigních myomů má úmrtnost 1-1,5 na 1000 případů.

Prognóza a výsledek

Tabulka I poskytuje prognózu a informace o výsledku.