Paní W, 27 let, má hlavní obavy z „deprese“. Popisuje historii několika hypomanických epizod i současnou depresivní epizodu, což vede k diagnostice bipolární poruchy II. Je naivní vůči všem psychotropním látkám. Máte v plánu zahájit léčbu stabilizátorem nálady. Co byste zahrnuli do počátečního zpracování před zahájením a jak byste ji sledovali, jak pokračuje v léčbě?

Stabilizátory nálady se používají k léčbě bipolárních poruch spektra (bipolární I, bipolární II a cyklotymická porucha) a schizoafektivní poruchy, bipolární typ. Některé důkazy naznačují, že stabilizátory nálady lze také použít u depresivních poruch rezistentních na léčbu a hraničních poruch osobnosti.1 Mezi stabilizátory nálady patří lithium, valproát, karbamazepin, oxkarbazepin a lamotrigin. 2-5

Tato recenze se zaměřuje na aplikace a monitorování stabilizátory nálady pro bipolární poruchy I a II. Krátce se také podíváme na atypická antipsychotika, protože se také používají k léčbě bipolárních poruch spektra (viz Vydání aktuální psychiatrie ze září 2013 na CurrentPsychiatry.com pro podrobnější článek o monitorování antipsychotik) .6

K vedení klinické praxe se používá několik dobře prozkoumaných pokynů.2-5 Mnoho pokynů doporučuje základní a rutinní parametry monitorování na základě charakteristik použitého agenta. Pokyny Mezinárodní společnosti pro bipolární poruchy (ISBD) však zdůrazňují význam sledování lékařských komorbidit, které jsou běžné u pacientů s bipolární poruchou a mohou ovlivnit farmakoterapii a klinické výsledky. Tato doporučení jsou obdobou pokynů pro metabolické monitorování antipsychotik.5

Recenze terapeutického monitorování ukazují, že pouze jedna třetina až polovina pacientů

používání stabilizátoru nálady je náležitě monitorováno. Špatné dodržování doporučených pokynů je často pozorováno kvůli nedostatečnému pochopení pacientů nebo dodržování léků a proto, že psychiatrická péče je obecně oddělena od jiné lékařské péče.7-9

Základní testování
Pokyny ISBD doporučují počáteční vyšetření u všech pacientů, které zahrnuje:
• obvod pasu nebo index tělesné hmotnosti (BMI) nebo obojí
• krevní tlak
• kompletní krevní obraz (CBC)
• elektrolyty
• krev dusík močoviny (BUN) a kreatinin
• jaterní funkční testy (LFT)
• glukóza nalačno
• lipidový profil nalačno.

Kromě toho anamnéza, stav kouření cigaret, příjem alkoholu a rodinná anamnéza kardiovaskulárních onemocnění, cerebrovaskulárních onemocnění, hypertenze, dyslipidemie a diabetes mellitus by měly být dokumentovány. Vylučte těhotenství u žen ve fertilním věku.2 Obrázek popisuje parametry monitorování na základě vybraného agenta.

Monitorování konkrétního agenta
Lithium. Pacienti, kteří začínají s terapií lithiem, by měli podstoupit testování funkce štítné žlázy a u pacientů ve věku > 40 let monitorování EKG. Poučte pacienty o možných vedlejších účincích lithia, známkách a projevech toxicity lithia a důležitosti vyhýbání se dehydrataci. Přidání nebo změna určitých léků může zvýšit hladinu lithia v séru (např. Diuretika, inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin, nesteroidní protizánětlivé léky, inhibitory COX-2).

Lithium může způsobit zvýšení tělesné hmotnosti a nežádoucí účinky v několika orgánových systémech, včetně:
• gastrointestinálního (GI) (nevolnost, zvracení, bolesti břicha, ztráta chuti k jídlu, průjem)
• ledvin (nefrogenní diabetes insipidus, tubulointersticiální onemocnění ledvin)
• neurologické (třes) , otupení kognitivních funkcí, zvýšený nitrolební tlak)
• endokrinní (dysfunkce štítné žlázy a příštítných tělísek)
• srdeční (benigní elektrokardiografické změny, abnormality vedení)
• dermatologické (akné, psoriáza, vypadávání vlasů)
• hematologické (benigní leukocytóza).

Lithium má úzký terapeutický index (0,5 až 1,2 mEq / l), což znamená, že malé změny v sérové hladině mohou mít za následek terapeutickou neúčinnost nebo toxicitu. Toxicita lithia může způsobit nevratné poškození orgánů nebo smrt. Dávkování může pomoci řídit sérové hladiny lithia, symptomatická odpověď, vznik a vývoj nežádoucích účinků (ADR) a rozpoznání rizikových faktorů toxicity pro pacienta. Z hlediska sledování bezpečnosti jsou nejdůležitější obavy z toxicity lithia, nežádoucích účinků na ledviny a endokrinní systémy a potenciálních lékových interakcí.

Lithium se obvykle zahajuje v nízkých dávkách, aby se minimalizovaly vedlejší účinky, a titruje se podle odpovědi . Před a po každém zvýšení dávky zkontrolujte hladinu lithia.Hladiny v séru dosáhnou ustáleného stavu 5 dní po úpravě dávkování, ale může být nutné je zkontrolovat dříve, pokud je nutné rychlé zvýšení, například při léčbě akutní mánie, nebo pokud máte podezření na toxicitu.

nedostatečnost, může trvat déle, než se lithium dostane do ustáleného stavu; proto může být nutné změřit hladinu v krvi o více než 5 dní, aby bylo možné měřit skutečný ustálený stav. Také, kdykoli se přidá lék, který interferuje s vylučováním lithia ledvinami, jako jsou diuretika, ACE inhibitory, NSAID, COX-2 inhibitory, nebo se změní dávkování, bude nutné získat novou hladinu lithia, aby byla hladina znovu posouzena za 5 dní , za předpokladu odpovídající funkce ledvin. Obecně by funkce ledvin a funkce štítné žlázy měly být hodnoceny jednou nebo dvakrát během prvních 6 měsíců léčby lithiem.

Následně lze funkci ledvin a štítné žlázy kontrolovat každých 6 měsíců až 1 rok u stabilních pacientů nebo když klinicky indikováno. Po 6 měsících léčby zkontrolujte hmotnost pacienta, poté alespoň jednou ročně.2