Abstrakt
Intrakraniální subdurální hematom po spinální anestézii je v porodnické populaci vzácný. Přesto se jedná o potenciálně život ohrožující komplikaci. Ve většině případů je prvním klinickým příznakem spojeným s intrakraniálním subdurálním krvácením silná bolest hlavy, ale klinický průběh může mít různé projevy. V této zprávě popisujeme případ 38leté ženy s akutním intrakraniálním subdurálním hematomem krátce po spinální anestezii pro císařský řez. Včasné rozpoznání příznaků neurologického poškození vedlo k nouzové kraniotomii pro evakuaci hematomu s dobrým zotavením neurologických funkcí. Možnost subdurálního hematomu by měla být zvážena u každého pacienta, který si stěžuje na silnou perzistentní bolest hlavy po regionální anestezii, bez konzervativních opatření. Pouze včasná diagnóza a vhodná léčba mohou zabránit úmrtí nebo nevratnému neurologickému poškození.
1. Úvod
Spinální a epidurální anestézie se v Itálii staly současnými standardy pro porodnické výkony spojené s prokázanou účinností a bezpečností. Ačkoli se vyskytují vzácně, vyskytují se komplikace regionální anestézie, jako je intrakraniální krvácení s tvorbou subdurálního hematomu. S ohledem na potenciálně fatální důsledky je třeba rychle rozpoznat varovné příznaky intrakraniálního hematomu a zahájit adekvátní léčbu.
Uvádíme případ akutního intrakraniálního subdurálního hematomu po subarachnoidální anestezii pro císařský řez, u kterého se objevily příznaky příznaků časné neurologické poškození vedlo k nouzové kraniotomii pro evakuaci hematomu s dobrým zotavením mozkových funkcí. Naším cílem je zdůraznit potřebu pečlivě posoudit všechny porodnické pacientky, které si stěžují na silné bolesti hlavy po regionální anestezii během porodu nebo na C-řez.
2. Prezentace případu
33letá nullipara v 38. týdnu těhotenství byla naplánována na volitelný císařský řez v spinální anestezii kvůli předchozí laparoskopické myomektomii. Minulá anamnéza byla jinak pozoruhodná, bez kouření, konzumace alkoholu nebo drog. Rutinní krevní testy, včetně stavu koagulace, byly normální. Po získání informovaného souhlasu a po 1000 ml i.v. bolus krystaloidního roztoku, postup byl proveden v sedící poloze. Subarachnoidálního prostoru bylo dosaženo na úrovni L3-L4 při prvním pokusu pomocí jehly 25G Sprotte a bylo podáno 10 mg 0,5% prostého bupivakainu. Pacient byl poté umístěn do polohy vleže pro řez C. Ztráta krve během operace byla odhadnuta na 200 ml a bylo podáno dalších 500 ml krystaloidů. Hemodynamické parametry byly během operace normální a stabilní. Nebylo podáno žádné vazoaktivní léčivo. Zdravé, normální dítě (muž, 2830 g) bylo porodeno s Apgarovým skóre 9 za 1 minutu a 10 za 5 minut.
Klinický průběh v časných pooperačních hodinách byl bez komplikací. Během prvního dne bylo na porodnické oddělení podáno 2 000 ml tekutin. Při absenci známých rizikových faktorů pro DVT nebyla podána žádná antikoagulační profylaxe. Následujícího rána si pacient stěžoval na nevolnost bez zvracení. Při pokusu o vstávání z postele, asi 30 hodin po operaci, si pacient stěžoval na akutní bolesti zad začínající v bederní oblasti a ozařující se nahoru podél páteře, následované silnou týlní bolestí hlavy a náhlou ztrátou vědomí. Byla přivedena na JIP, kde vypadala ospalá a bradipnoická. Neurologické vyšetření ukázalo anizokorii (vpravo > vlevo). Nouzová kraniální tomografie (CT) odhalila akutní subdurální hematom o tloušťce 12 mm na konvexitě pravé hemisféry s posunem 10 mm ve střední linii, který komprimoval systém pravé komory (obrázek 1). Pacient byl převezen na neurochirurgické oddělení, kde cerebrální angiografie vylučovala související aneurysma nebo arteriovenózní malformace. Byla provedena nouzová pravá čelní kraniotomie s evakuací hematomu. Během prvního pooperačního dne, po vysazení sedace, pacientka otevřela oči a na povel začala hýbat rukama. Druhý pooperační den vykazovala pouze mírnou slabost pravých končetin a otok na pravém víčku. Byla zahájena léčba orálním fenobarbitalem. O dva měsíce později byl pacient v dobrém klinickém stavu. Stěžovala si jen na přetrvávající hypoestézii lebky, necitlivost na chirurgickém místě a sníženou schopnost otevírat ústa. Neukázala žádný další neurologický deficit a byla ještě šest měsíců po operaci na antiepileptikách.
3.Diskuse
Bezpečnost spinální a epidurální anestézie je dobře zdokumentována, a přesto s těmito postupy občas souvisejí vážné komplikace. Mezi nimi je nejzávažnější a potenciálně fatální intrakraniální subdurální hematom s hlášenou incidencí 1/500 000 porodnických výkonů. Podle jiných autorů je však skutečná prevalence subdurálního hematomu neznámá a může být větší, než naznačuje několik publikovaných kazuistik.
Podle debutových symptomů může být těžké odlišit subdurální hematom od postdurální punkce. bolest hlavy (PDPH), nejčastější benigní komplikace spinální anestézie, která se během několika dní zlepší, pokud bude léčena analgetiky a odpočinkem v posteli.
Předpokládá se předpokládaný mechanismus úniku mozkomíšního moku (CSF) z durální díry. pro PDPH i pro subdurální hematom. Předpokládá se, že ztráta CSF snižuje jak intraspinální, tak intrakraniální tlaky, což vede k kaudálně směrovanému pohybu míchy a mozku. Dochází k protahování bolestivých struktur a intrakraniálních subdurálních přemosťujících žil. Náhlý pokles objemu CSF může také aktivovat receptory adenosinu, což způsobí arteriální a venózní vazodilataci a následné klinické příznaky PDPH. Pokud je trakce vyvíjená na přemosťující žíly značná, může to způsobit prasknutí v jejich nejslabším místě, což povede ke tvorbě hematomů.
Včasné rozpoznání intrakraniálního subdurálního krvácení je zásadní pro zahájení účinné léčby. Nedodržení včasné diagnózy subdurálního hematomu může vést ke smrtelným komplikacím.
Poddurální hematom by měl být podezřelý, pokud se bolest hlavy stane závažnější a přetrvávající, dokonce i v poloze vleže, ve spojení s neurologickými příznaky, které zahrnují zvracení, rozmazané vidění, ospalost a dezorientace. Výskyt křečí, diplopie a vysokého krevního tlaku po narození může být chybně interpretován jako eklamptický při absenci zobrazovacího vyšetření. Je také třeba vyloučit další klinické stavy: migrénu, meningitidu, bolesti hlavy vyvolané léky (amfetamin a nifedipin) a intrakraniální patologie (trombóza žilních dutin, arteriovenózní malformace atd.).
Akutní léčba hypotenzí léky a síran hořečnatý v případě nesprávně diagnostikovaného duralního hematomu mohou vést k selhání autoregulace mozku. U každého pacienta, který vykazuje neurologické příznaky po spinální nebo epidurální anestezii, by mělo být před zahájením léčby provedeno CT vyšetření, aby se vyloučilo nitrolební krvácení.
Na základě intervalu mezi anestezií a nástupem příznaků by měl být subdurální hematomy mohou být akutní a subakutní / chronické. Většina hlášených akutních případů se vyvíjí během prvních 2 dnů a anamnéza našich pacientů byla typicky akutní příhodou: silná a přetrvávající neposturální bolest hlavy nereagující na analgetika, s příznaky akutního neurologického zhoršení, což naznačuje náhlé zvýšení intrakraniálního tlaku. >
I když se akutní krvácení stává rychle symptomatickým, může se během dnů nebo týdnů vyvinout subakutní / chronické subdurální krvácení, což může způsobit diagnostické problémy. Subakutní subdurální hematom může působit a být zaměňován s PDPH, což způsobí počáteční ortostatickou bolest hlavy, reaguje na analgetika, odpočinek v posteli a výměnu tekutin. Postupem času mohou tyto příznaky procházet alternativními fázemi vylepšení a exacerbací, ztrátou vztahu k držení těla a doprovázenými neurologickými příznaky. Podle publikovaných studií je interval mezi durální punkcí a rozpoznáním chronického hematomu 2 až 4 týdny. Jelikož se chronické subdurální hematomy hojí bez následků, pokud jsou léčeny včas, je kraniální CT oprávněné, pokud podezření na PDPH nereaguje na konzervativní terapii, což se zvyšuje nebo se opakuje po intervalu bez bolesti.
Pokud jde o lokalizaci krvácení , hematom může zahrnovat frontální, parietální a temporální oblasti (samostatně nebo v kombinaci), a i když jsou častěji jednostranné, není neobvyklé pozorovat bilaterální intrakraniální postižení.
Akutní subdurální hematomy jsou dobře známé kraniálním CT vyšetřením, zatímco chronické intrakraniální léze vyžadují MRI nebo cerebrální angiografii jako účinné neuroimagingové techniky, protože s časem mají hematom a okolní mozková tkáň podobnou rentgenovou hustotu.
Léčba subdurálních hematomů může být chirurgická nebo konzervativní: akutní subdurální hematomy často způsobují rychlé neurologické zhoršení, což naznačuje chirurgickou evakuaci hematomu kraniotomií nebo otřepy pro snížení intrakraniálního tlaku zajistit a zachovat funkci mozku. Konzervativní přístup byl doporučen u pacientů s chronickým hematomem bez změn duševního stavu ani bez záchvatové aktivity, bez efektu intrakraniální masy a pokud má hematom maximální tloušťku < 1 cm, což způsobuje středovou čáru posun < 5 mm.
Závěrem lze říci, že pokud si pacient stěžuje na silnou a přetrvávající bolest hlavy po regionální anestezii, která nebyla odstraněna konzervativními opatřeními, je třeba zvážit možnost subdurálního hematomu. Je třeba pečlivě sledovat včasnou diagnózu a vhodnou léčbu před smrtí nebo nevratným neurologickým poškozením.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nedochází ke konfliktu zájmů ohledně zveřejnění tohoto článku.
