IVC filtry

Co je to Filtr IVC? Jaký je jeho účel?

Pacienti, kteří mají v noze krevní sraženinu označovanou jako hluboká žilní trombóza (DVT), jsou vystaveni riziku odlomení sraženiny a cestování směrem k plicím. Dostává se do plic velkou žílou v břiše (obrázek 1), která se nazývá dolní dutá žíla (IVC). Putovní sraženina se nazývá embolus. Jakmile dosáhne plic (poté, co prošel pravými komorami srdce) a uvízne v plicích, nazývá se to plicní embolie (PE). Do IVC lze vložit filtr (obrázek 1), který zachytí a zachytí cestující sraženinu a zabrání jí v přístupu do plic. Takovým filtrům se dříve říkalo Greenfield filtry, ale nyní existuje celá řada různě tvarovaných filtrů, takže obecnější a lepší termín je filtr IVC. Filtry mohou být neodstranitelné, a proto jsou trvalé, nebo mohou být vyjímatelné, a proto je lze ponechat pouze na několik týdnů či měsíců.

Jak je umístěn filtr IVC?

Filtry jsou obvykle umístěny radiologem, cévním chirurgem nebo kardiologem přes žílu buď na krku nebo ve slabinách a poté jsou zavedeny katétrem do správné polohy v IVC (obrázek 1). Samotné umístění je relativně přímé a trvá jen 10 až 15 minut. Spolu s přípravami může postup trvat 30 až 45 minut; lze to provést ambulantně.

Jaké jsou potenciální výhody a nevýhody?

Potenciální výhoda filtru je jasná: zachytit středně velké nebo velké sraženiny a zabránit jim v cestování do plic. Filtry nezabraňují tvorbě nových sraženin – DVT na nohou nebo v pánvi nebo sraženin ve filtru a kolem něj. Existují potenciální nevýhody zavedení filtru. Nejběžnější komplikací po zavedení IVC filtru je hematom nebo krvácení v místě zavedení katétru do krku nebo třísla. Toto obvykle není závažný problém, protože hematom se vyřeší.

Pravděpodobně nejdůležitějším potenciálním problémem je, že se ve filtru může zachytit velká sraženina nebo několik menších sraženin, které ztěžují cestování krve z nohy k srdci. To může vést k dalším DVT pod filtrem, někdy postihujícím obě nohy. Kromě toho se na horní straně filtru může tvořit sraženina, která stále vede k PE. PE se tak mohou stát i přes filtr IVC. Méně časté komplikace zahrnují odlomení malých kousků kovového rámu filtru; naklánění filtru, změna polohy, a tím bránění průtoku krve v IVC a zvyšování rizika HŽT; uvolnění filtru a cestování do srdce nebo plic; a filtr způsobující malý otvor (perforaci) v IVC, což vede k vnitřnímu krvácení.

Kdo by měl dostat filtr IVC?

Lidé, kteří mají nový DVT ve velkých žilách pánve nebo stehna a není schopen bezpečně užívat ředidla krve kvůli současnému závažnému krvácení nebo vysokému riziku krvácení by měl být vložen filtr IVC. Jakmile je bezpečné začít s ředidly krve, po několika dnech nebo týdnech by měl být filtr odstraněn.

Existuje řada situací, kdy lékaři zvažují umístění filtru. Je však méně jasné, zda by do těchto situací skutečně měly být umístěny. Protože filtry samy o sobě, protože jsou cizími těly v cévním systému, zvyšují riziko HŽT a protože mohou vést ke komplikacím diskutovaným výše, riziko umístění filtru v těchto situacích může být vyšší než potenciální přínos:

• Trauma: Lidé, kteří utrpí trauma, zejména pokud to bude vyžadovat dlouhodobou imobilizaci, jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku krevní sraženiny. Mnoho z těchto pacientů také nemůže používat léky na ředění krve k prevenci krevních sraženin z důvodu vysokého rizika krvácení nebo nutnosti chirurgického zákroku. Není jasné, zda by pacienti s traumatem měli dostat filtr IVC, pokud nemají novou krevní sraženinu, ale pravděpodobně by neměli.

• Ortopedická chirurgie: Lidé podstupující ortopedické operace (kyčle nebo náhrada kolena; hlavní operace pánve, nohou nebo zad) mají vyšší riziko vzniku krevních sraženin. Většina pacientů by měla být po operaci na ředidlech krve, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin.Není jasné, zda by lidé s vysokým rizikem vzniku krevních sraženin měli mít kromě použití ředidla krve i IVC filtr, ale pravděpodobně by neměli.

• Těhotenství: Těhotné pacientky jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku krevních sraženin v důsledku zvýšené hladiny estrogenu a tlaku těhotné dělohy na velké žíly v pánvi. Není jasné, zda by těhotné ženy se zvláště vysokým rizikem HŽT měly dostat filtr. Tlak nadměrně těhotné dělohy může potenciálně poškodit filtry. Je pravděpodobné, že existuje jen málo situací, kdy je filtr nutný a prospěšný.

• Operace obezity (bariatrická): Lidé podstupující operaci obezity jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku krevních sraženin, protože operace a samotné obezity. Malé studie ukazují, že umístění filtru IVC před operací u osoby, která nemá krevní sraženinu, nesnižuje riziko PE po operaci.

• Rekurentní DVT: Ačkoli filtry jsou někdy zvažovány u pacientů, kteří mají druhou (rekurentní) hlubokou žilní trombózu, přestože byli na ředidlech krve, tj. u pacientů se selháním antikoagulancia, neexistují žádné údaje, které by filtry v této situaci byly prospěšné.

• Těžké plicní nebo srdeční onemocnění: U pacientů s těžkým plicním nebo srdečním onemocněním může být i malá a střední PE škodlivá. Pokud tito pacienti mají HŽT, někdy se uvažuje o použití filtrů, které chrání plíce před sraženinami.

• Srážkovače sraženin nebo mechanické odstranění HŽT (trombektomie): HŽT se někdy léčí silnými sraženinami rozpouštění léků, které se nazývají bustery sraženin nebo fibrinolytická léčiva, nebo zavedením katétru do sraženiny a jejím odsáváním, které se označuje jako mechanická trombektomie. Kvůli obavám, že se části sraženiny mohou během procedury uvolnit, je někdy dočasně umístěn filtr IVC.

Existující pokyny

Několik lékařských skupin vytvořilo pokyny pro osvědčené postupy pro filtry IVC. Americká vysoká škola lékařů na hrudi a společnost intervenční radiologie doporučují, aby byly IVC filtry umístěny u někoho se známou DVT v pánvi nebo stehně, který kvůli krvácení nemůže být na ředidlech krve.1,2 Byla učiněna následující další doporučení:

• Americká vysoká škola lékařů hrudníku doporučuje, aby lidé nedostávali filtr IVC, pokud jsou schopni užívat léky na ředění krve.1

• Společnost intervenční radiologie doporučuje IVC filtry u pacientů, kteří mají novou nebo zhoršující se sraženinu na ředidlech krve, zatímco Americká vysoká škola lékařů hrudníku v této situaci filtr IVC nedoporučuje.1,2 Společnost intervenční radiologie také doporučuje filtr IVC u lidí s velkou PE, kteří stále mají známky DVT. Společnost intervenční radiologie navíc doporučuje filtr IVC u pacientů s DVT, kteří mají závažné onemocnění srdce nebo plic.

• Uznávajíc možné vedlejší účinky filtrů IVC, USA Food a Úřad pro kontrolu léčiv doporučuje, aby byly odstraněny filtry IVC, jakmile již nebude potřeba ochrana před PE.

Musím zůstat na antikoagulaci, pokud mám filtr IVC?

Ředidla krve by měla být znovu zahájena, když krvácení zmizelo, i když byl vložen filtr IVC. Je důležité zahájit antikoagulaci co nejdříve, protože filtr IVC nezabrání tvorbě nových krevních sraženin. Jakmile je pacient bezpečně na ředidlech krve, měl by být filtr odstraněn. Délka léčby léky na ředění krve závisí na tom, co způsobilo DVT nebo PE na prvním místě. Ačkoli lidé s filtrem IVC mají v budoucnu o něco vyšší riziko vzniku sraženiny, jakmile se zastaví ředění krve, většina lidí by neměla pokračovat v užívání antikoagulace jen proto, že je filtr IVC zaveden. Jak dlouho je třeba léčit ředidlem krve, je třeba se poradit s lékařem.

Jak je odstraněn filtr IVC?

Radiolog nebo cévní chirurg může odstranit filtr vložením katétru do jedné z krčních žil, stejně jako při umístění filtru. Katétr se zavěsí kolem háku v horní části filtru, který lze poté vytáhnout. Jedná se obvykle o ambulantní zákrok. Odebrání filtru je nejúspěšnější, pokud se o to pokusíte do 3 měsíců od umístění. Filtr je obtížnější vyjmout, čím déle byl, protože jeho nohy (vzpěry) jsou zapuštěny ve stěně IVC. Filtry někdy nelze odstranit, a to ani během několika prvních měsíců po umístění. Někteří radiologové nebo cévní chirurgové se cítí pohodlně vyjmout filtr, když je pacient na ředidle krve; jiní chtějí, aby pacient před odstraněním přerušil ředění krve.

Souhrn

Filtry IVC by měly být obecně vyhrazeny pro pacienty s novou akutní čerstvou krevní sraženinou v pánvi nebo stehně, kteří nemohou bezpečně používat ředidlo na krev léky. Filtr by měl být odstraněn co nejdříve. Jak dlouho udržet někoho na ředění krve, pokud není odstraněn filtr IVC, závisí na řadě faktorů, především na důvodech, proč se DVT nebo PE vůbec vytvořily.

Žilní stenty

Co je to žilní stent? Jaký je jeho účel?

Žilní stenty jsou malé trubičky ze síťoviny (obrázek 2, oválná vložka), které se vkládají do velkých žil, když se zúží. Tyto stenty udržují cévu otevřenou, aby se krev mohla i nadále pohybovat z nohou do srdce. Mohou být umístěny do velkých žil v břiše (tj. IVC) nebo pánvi.

May-Thurnerův syndrom

Lidé mohou mít zúžení žíly z několika důvodů. Jedním z nich je anatomická variace zvaná May-Thurnerův syndrom. V normální anatomii spočívá tepna vedoucí k pravé noze (nazývaná pravá společná kyčelní tepna) nahoře na žíle pocházející z levé nohy (levá společná kyčelní žíla). U některých lidí tepna vyvíjí zvýšený tlak na žílu, což způsobuje zúžení žíly (obrázek 2). Lidé se s touto variantou rodí a mají ji po celý život. Zúžení se může pohybovat od mírného až po závažné. Některé studie odhadují, že 20% lidí má určitý stupeň zúžení. Silné zúžení je méně časté. Žíly se také mohou chronicky zúžit v důsledku zjizvení z předchozích DVT nebo z vnější komprese (např. Z rakoviny). Významné zúžení může vést k poruchám průtoku krve a může zvýšit pravděpodobnost vzniku DVT.

Jaké jsou příznaky May-Thurnerova syndromu?

Většina lidé s May-Thurnerovým syndromem nemají žádné příznaky a nikdy se u nich neobjeví. I když je žíla silně zúžena, obtokové žíly (kolaterály) se mohou otevřít a odvodnit nohu, takže pacient nemusí být bez příznaků. U některých lidí však může zúžení vést k chronickému otoku nohou nebo může přispět k tvorbě hluboké žilní trombózy v levé noze.

Jak je May-Thurnerův syndrom diagnostikován?

Rutinní Dopplerův ultrazvuk nohy pravděpodobně nevidí zúžení, protože příslušné žíly jsou hluboko v pánvi, což je oblast, kterou Dopplerův ultrazvuk nedokáže vizualizovat. Počítačový tomografický venogram nebo venogram magnetické rezonance pánve může ukázat zúžení žíly. Dalším způsobem, jak vidět zúžení, je vstřikování kontrastního barviva do žíly na noze, nazývané kontrastní venogram. Někdy se intravenózní ultrazvuk provádí pomocí ultrazvukového katétru v žíle. Jedná se o určení stupně zúžení a měření tlaků před a za zúženým úsekem žíly, aby se určilo, jak silně je žíla zúžena.

Zvyšuje May-Thurner Moje riziko pro DVT?

Není známo, o kolik zúžení žíly zvyšuje riziko vzniku DVT. DVT lze často přičíst několika rizikovým faktorům, nejen jednomu. May-Thurnerův syndrom může přispívat k DVT. Je však důležité určit další rizikové faktory (velký chirurgický zákrok, velké trauma, hospitalizace nebo jiná nehybnost, cestování na dlouhé vzdálenosti, antikoncepční pilulky, náplast nebo kroužek, těhotenství atd.) A případně posoudit vrozené nebo získané poruchy srážlivosti krevní testy před obviněním z výskytu DVT na přítomnost May-Thurnerova syndromu.

Pokud mám May-Thurner, potřebuji stent?

• Žilní stenty nejsou indikovány u lidí, kteří nemají žádné příznaky a neměli DVT.

• Lidé s DVT v noze, kteří jsou nalezeni u stentu lze uvažovat o významném May-Thurnerově syndromu. Není však známo, zda zavedení stentu v budoucnu snižuje riziko vzniku krevní sraženiny.

• U pacienta se syndromem May-Thurner, který má měl hlubokou žilní trombózu a který po několika měsících léčby ředidlem krve stále trpí výraznými bolestmi nebo otoky nohou. Studie prokázaly, že se příznaky po zavedení stentu mohou zlepšit.

Jak je umístěn stent? Zůstává otevřený?

Stent se zavede pomocí katétru přes velké žíly na noze za kolenem nebo do rozkroku, s rozvinutím stentu v oblasti zúžení.Většina stentů je patentována po dobu prvních 1 až 2 let po vložení.4 Některé se bohužel během 3 až 5 let zúžily. Když se stenty zúží, může se zvýšit otok nohou. Radiolog, cévní chirurg nebo intervenční kardiolog mohou protáhnout katétr žílou v noze a otevřít stent pomocí balónku k opětovnému nafouknutí stentu nebo vložením nového stentu. To je obvykle úspěšné.

Jak sledujete, zda je stent stále patentovaný?

Pokud máte stent a máte větší otoky nohou, bolesti nohou nebo nový DVT, pak by radiolog, chirurg nebo kardiolog měli vyhodnotit, zda je váš stent patentovaný, a to injekcí kontrastního barviva do žil na noze. Není známo, zda lidé se stenty, kterým se daří dobře a nemají žádné nové příznaky, potřebují pravidelné rutinní následné sledování pomocí obrázků (například venogram počítačové tomografie).

Dělat Potřebuji zůstat na ředidlech krve, pokud mám stent?

Jakmile je stent zaveden, pravděpodobně zůstanete na léčbě ředěním krve po dobu nejméně 3 měsíců k léčbě akutní DVT. Rozhodnutí o tom, jak dlouho budete léčit ředidlem krve, je založeno na okolnostech vzniku krevní sraženiny, vašem riziku krvácení a na tom, jak dobře toto ředidlo snášíte. Pokud je zastaveno ředění krve, nevíme, zda byste měli začít s antiagregačními léky (např. Aspirin nebo klopidogrel), protože není známo, zda jsou antiagregační látky prospěšné při udržování otevřených žilních stentů.

Existující pokyny

Mnoho problémů s klinickým managementem žilních stentů není známo, protože stenty nebyly v klinických studiích příliš studovány. Proto existují velmi omezené pokyny týkající se žilních stentů. Společnost pro cévní chirurgii a Americké žilní fórum doporučují stenty pro velké žíly v pánvi, ale ne v oblasti stehna za kolenem, pokud je po odstranění krevní sraženiny zjištěno zúžení.5 Není však známo, zda stenty jsou v této situaci opravdu prospěšné a snižují riziko opakovaných sraženin.

Shrnutí

Žilní stenty mohou být úspěšné při snižování příznaků nohou po hluboké žilní trombóze jako je chronický otok a bolest nohou způsobená zúžením pánevní žíly. Nevíme, zda stenty zabraňují tvorbě krevních sraženin v budoucnu, nebo jak dlouho musí pacient po zavedení stentu zůstat na ředidlech krve nebo antiagregačních lécích. Stenty jsou cizí tělesa a nejsou bez rizika. Mohou se časem uzavřít a vést k potřebě opakovaných radiologických zákroků (angioplastiky) k jejich opětovnému otevření. Proto by měly být umístěny až po pečlivém zvážení rizik a přínosů.

Poděkování

Děkujeme Joeovi Chovanovi, lékařskému ilustrátorovi, Cincinnati, OH , pro vytvoření čísel pro tento článek.

Poznámky pod čarou