Klinická prezentace
Mezi nejčastější příznaky a fyzikální nálezy žilní trombózy patří otok, bolest, erytém a teplo. „Klasické“ nálezy, jako je Homanův znak (bolest lýtka s flexí kolena a dorziflexe kotníku), Mojžíšův znak (bolest s kompresí lýtka proti holenní kosti) nebo hmatná šňůra, jsou řídké a nespecifické.
Jak vyplývá z několika výzkumů, klinická diagnóza žilní trombózy je nepřesná. 52,99–102 U pacientů s klinickými příznaky a příznaky naznačujícími žilní trombózu nebude mít 60% až 80% diagnózu objektivním testováním. ještě znepokojivější je, že většina vysoce rizikových pacientů, kteří jsou sledováni a u nichž se rozvine DVT, nebude mít známky nebo příznaky naznačující diagnózu.103 Bylo prokázáno, že algoritmické klinické modely zahrnující rizikové faktory, příznaky a fyzické příznaky mají stratifikaci symptomatičtí pacienti do rizikových kategorií, i když ne na úroveň, ve které se lze spolehnout na klinickou diagnózu, při absenci objektivního testování, buď pro potvrzení nebo vyloučení diagnózy.101,104 Různé Iiální diagnostika DVT je rozsáhlá a zahrnuje celulitidu, artritidu, svalové poranění nebo slzy, neuropatii, arteriální nedostatečnost, lymfedém, prasklou Bakerovu cystu, povrchovou tromboflebitidu a chronickou žilní nedostatečnost.
Podobně diagnóza PE nemůže být potvrzeno nebo vyloučeno pouze z klinických důvodů.105-107 Rozpoznání klinických příznaků a symptomů spojených s PE je však cenné, protože klinické nálezy a klinické podezření představují zásadní první krok v diagnostické cestě. Ačkoli se poněkud svévolná klasifikace, protože přítomné příznaky a známky embolie se často překrývají, lze projev PE klasifikovat do jednoho ze tří klinických syndromů: (1) izolovaná dušnost; (2) pleuritická bolest nebo hemoptýza; a (3) oběhový kolaps.108 Mezi pacienty bez předchozího kardiopulmonálního onemocnění ve studii Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) byl nejčastějším způsobem projevu syndrom pleuritické bolesti nebo hemoptýzy, pozorovaný přibližně u 60% pacientů; izolovaná dušnost byla zaznamenána přibližně u 25% a oběhový kolaps u 10%.
Nejběžnějším projevem akutní embolie je náhlý výskyt dušnosti.107-109 V různých studiích byla přítomným příznakem dušnost. u většiny pacientů. Je však nutné zdůraznit, že ve studii PIOPED nebyla přítomna 109 dušnosti u 27% pacientů, u nichž se nakonec prokázala embolie. Pleuritická bolest na hrudi byla přítomna u 66% pacientů, zatímco hemoptýza (15%) byla méně častá. Méně než 50% pacientů mělo kašel (37%), otoky nohou (28%) a bolesti nohou (26%). Uvádí se také pocit hrozící zkázy, zejména s masivní embolizací. Angina pectoris může také vyplynout z masivní embolie představující za těchto okolností ischemii pravé komory. Synkopa může také představovat stížnost u velké embolické okluze.
Nejběžnějším fyzickým nálezem je tachypnoe (respirační frekvence > 20 / min). Ve studii PIOPED však 109 nebyla přítomna tachypnoe u přibližně 30% pacientů s embolií. Mezi méně časté klinické nálezy patří praskliny (55%), tachykardie (30%) a zvýšená pulmonální složka druhého srdečního zvuku (S2; 23%). Horečka se může vyvinout několik hodin po události a často dosahuje, ale zřídka přesahuje 38,3 ° C. Jak již bylo uvedeno výše, lze pozorovat hemoptýzu; obvykle je dosti skromný, i když může trvat několik dní. Rychlá hemoptýza je vzácná a není téměř nikdy počátečním nálezem. U masivní embolie mohou existovat důkazy o přetížení nebo selhání pravé komory, jako je klepnutí pravé komory podél levé hranice hrudní kosti a zdůrazněný zvuk uzavření plicní chlopně. Pokud dojde k selhání pravé komory, může dojít ke zúženému nebo pevnému rozdělení S2, S3 a / nebo S4, rozšířených žil krku a cyanóze. Pečlivé vyšetření nohou může vyvolat důkazy naznačující žilní trombózu. Ve studii PIOPED bylo 109 klinicky zjevných žilních trombóz zjištěno pouze u 15% pacientů.
Tyto příznaky a příznaky jsou zjevně nespecifické. Ve studii PIOPED nebylo 108 109 žádného z přítomných příznaků schopno rozlišovat mezi pacienty s pozitivním a negativním angiogramem. Pokud jde o přítomné příznaky, pouze přítomnost prasklin, S4 a zvýšená plicní složka S2 by mohla rozlišovat mezi těmi, kteří mají pozitivní a negativní angiogramy.108,109 U pacientů se základním kardiopulmonálním onemocněním jsou přítomné příznaky a příznaky často mohou být zakryty prvky základního onemocnění.106 Je také důležité si uvědomit, že klinický projev embolie byl charakterizován ve studiích složených ze symptomatických pacientů, i když je známo, že mnoho PE nevyvolává příznaky. V prospektivních studiích vysoce rizikových pacientů s proximální DVT lze PE dokumentovat u 40% pacientů, kteří neměli žádné příznaky PE.61,105,110 Je pravděpodobné, že frekvence a závažnost příznaků jsou ovlivněny rozsahem embolické okluze a předchozí kardiopulmonální stav pacienta. Embóly malé nebo střední velikosti mohou u jinak normálního jedince vyvolat malé nebo žádné příznaky. U pacientů s již existujícím kardiopulmonálním onemocněním jsou příznaky častější a závažnější.111
Kvůli nespecifické prezentaci PE je diferenciální diagnóza různorodá a rozsáhlá, zejména u hospitalizovaných pacientů se souběžným srdečním nebo plicním onemocněním. Mezi běžné faktory patří městnavé srdeční selhání, exacerbace chronického plicního onemocnění, pooperační atelektáza a virová pleuréza. PE s horečkou, dušností a rentgenovými abnormalitami hrudníku lze snadno zaměnit s bakteriální pneumonií. Výskyt horečky a leukocytózy (zřídka > 15 000 buněk / µL) je neobvyklý, ale dobře popsaný doprovod VTE.112,113
Tato preventivní upozornění týkající se klinické diagnózy jsou neznamená to, že klinický projev žilní trombózy nebo PE nelze použít jako základ pro klinické rozhodování. Jsou však míněny jako připomínka, že klinický obraz VTE a PE může být často atypický nebo jemný a měl by sloužit pouze ke generování podezření na tuto diagnózu. Spoléhání se na příznaky a příznaky, které jsou považovány za „klasické“, než se rozhodne provést potvrzovací testování, může vést k nedostatečné diagnóze a zbytečné úmrtnosti.
