I. Syndrom nemocných sinusů: Co potřebuje vědět každý lékař.

Syndrom nemocných sinusů (SSS), známý spíše jako dysfunkce sinusových uzlin (SND), je pojem, který zahrnuje řadu srdečních arytmií, které mají jejich základem je abnormalita iniciace nebo šíření impulzu sinusového uzlu. SND lze kategorizovat jako vnitřní nebo vnější.

Vnitřní SND je způsobeno buď abnormalitami sinusového uzlu, nebo sousedící síňovou tkání. Etiologie je obvykle degenerace se zjizvením sinusového uzlu a perinodální síňové tkáně.

SND může také vzniknout z jiných stavů spojených s degenerací nebo destrukcí těchto struktur, včetně infarktu myokardu, omezujících nebo městnavých kardiomyopatií a některých srdeční operace, zejména pro korekci vrozených srdečních chorob. Vnější SND je výsledkem jiných příčin (poruchy štítné žlázy, léky nebo lékové interakce, poruchy nebo ovlivnění autonomního nervového systému nebo extrémní tělesné teploty).

II. Diagnostické potvrzení: Jste si jisti, že má váš pacient syndrom nemocného sinu?

Diagnóza je stanovena elektrokardiograficky. SND se může projevit síňovými bradyarytmiemi, tachyarytmiemi nebo jejich kombinací.

Obecně se uznává, že ambulantní sinusové pauzy trvající déle než 3 sekundy jsou vzácné a mohou naznačovat SND. Pauzy sinusů mohou být způsobeny buď zastavením sinusu, nebo výstupním blokem sinusů.

Dalšími rytmy spojenými s SND nebo indikujícími SND jsou závažná sinusová bradykardie, paroxysmální síňové tachyarytmie (klasicky s přidruženými bradyarytmiemi s nebo bez posttachyarytmických konverzních pauz, tzv. tach-brady syndrom) a chronická fibrilace síní s pomalými komorovými frekvencemi při absenci AV uzlové blokující farmakologické léčby).

Chronotropní nekompetence je dalším projevem SND. Je to neschopnost zvýšit srdeční frekvenci cvičením.

Existují různá kvantitativní kritéria pro definování chronotropní nekompetence. Jedním z nich je neschopnost dosáhnout maximální srdeční frekvence cvičení 100 tepů za minutu. Další je neschopnost dosáhnout 80% předpokládané maximální srdeční frekvence po úpravě podle věku.

SND se může nejprve projevit po zahájení léčby antiarytmiky. Někdy je SND způsobeno pouze tímto lékem, ale jindy může odhalit nebo zhoršit vnitřní SND.

Pokud je prvním projevem SND farmakologická léčba, která může být přerušena nebo existuje alternativní lék, ukončení léčby lék a sledování s prodlouženým sledováním může být vhodné k rozlišení mezi vnitřním a vnějším SND.

Obvykle existuje základní (vnitřní) fyziologický substrát pro SND, pokud farmakologická léčba způsobuje SND, i když to nemusí být klinicky zjevné nebo významný. Symptomy mohou, ale nemusí být přítomny.

Absence nebo přítomnost symptomů není pro diagnostiku SND nutná, i když je to determinant terapeutických doporučení. Vnější příčiny jsou řešeny hodnocením léků, krevními testy (na abnormality štítné žlázy) a hodnocením související autonomní dysfunkce, pokud existuje podezření.

A. Historie Část I: Rozpoznávání vzorů:

Typický pacient se SND vykazuje arytmie detekované pomocí elektrokardiogramu (EKG), 24hodinové ambulantní monitorování záznamu, prodloužené monitorování elektrokardiografických událostí nebo záznamy ambulantní telemetrie (viz diagnostické testy níže) ).

Záznamy mohly být vyvolány jako součást rutinního vyšetření (EKG), nebo v případě sledování, vyvolány nálezy na 12 svodovém EKG nebo příznaky. Příznaky jsou různorodé a odpovídají široké škále elektrokardiografických projevů.

Mohou zahrnovat palpitace (kvůli PAC, paroxysmální síňové tachykardie nebo fibrilace síní), únavu (z bradykardie nebo chronotropní nekompetence), točení hlavy , nebo synkopa (z pauz). Další neobvyklé příznaky mohou zahrnovat kognitivní abnormality, periodickou polyurii (související s atriální distenzí s uvolněním atriálního natriuretického peptidu vyskytujícího se nebo bezprostředně po paroxysmální síňové tachykardii nebo fibrilaci síní) a tromboembolické jevy (z bradykardie vyvolané hypoperfuze stenotické cévy nebo embolické k fibrilaci síní).

Jelikož jsou příznaky mnohokrát přítomny bez elektrokardiografických nálezů a nespecifické elektrokardiografické nálezy přítomné bez příznaků, je při stanovení kauzálního vztahu k nejlepšímu určení nejvhodnějšího terapeutického postupu rozhodující korelace elektrokardiografických abnormalit se symptomy. přístup.

B. Historie Část 2: Prevalence:

Prevalence SND není známa, protože tolik pacientů je asymptomatických.Kromě toho kritéria pro definování srdeční frekvence nebo pauzy jako abnormálně pomalé závisí více na asociaci příznaků než na libovolném počtu.

SND je obvykle diagnostikováno v sedmé a osmé dekádě života, s průměrný věk 65 let v několika studiích. Existují vzácné rodinné případy SND, které se mohou projevit u mladších pacientů, z nichž některé mohou být spojeny se syndromem dlouhého Q – T.

C. Historie Část 3: Soutěžní diagnózy, které mohou napodobovat syndrom nemocného sinu.

Diferenciální diagnostika SND zahrnuje chronicky vysoký vagální tón.

Tito pacienti jsou bez příznaků, jsou často mladí a obvykle jsou ve výborné fyzické kondici a atletické. Je třeba vyloučit onemocnění štítné žlázy, protože vyžaduje zvláštní léčbu, která obvykle vede k vyřešení problému arytmie.

D. Nálezy fyzického vyšetření.

Fyzikální vyšetření je při stanovení diagnózy zřídka užitečné. Klidová bradykardie při vyšetření obvykle není spojena se symptomy u pacientů se SND.

E. Jaké diagnostické testy by měly být provedeny?

Ke správnému rozhodování o správě je nezbytná korelace diagnostických elektrokardiografických abnormalit. Klidový elektrokardiogram je obvykle nezjistitelný nebo vykazuje nediagnostické abnormality bez příznaků.

Dalším krokem by mělo být získání ambulantního sledování. Může se jednat o 24hodinový test (který má velmi nízký výtěžek, ale pojistitel jej může nařídit před dlouhodobějším sledováním).

Je zajímavé, že až u 15% pacientů se vyskytnou příznaky bez arytmií, poskytování stejně užitečných informací. Pokud 24hodinové monitorování není odhaleno nebo pokud se příznaky objevují méně často než denně, je třeba zajistit dlouhodobý monitor se záznamníkem událostí nebo ambulantní telemetrií.

Záznamníky srdečních událostí v dobře definované populace (opakující se synkopa a / nebo presynkopa během 1 měsíce) může být velmi užitečná. Výtěžek může být až 25%.

Příznaky mohou být spojeny buď s tachyarytmiemi, bradyarytmiemi nebo obojím. Pokud jsou příznaky méně časté nebo test neodhalí, je diagnostickou možností implantovatelný záznamník smyčky. Zařízení je aktivováno k ukládání záznamů buď automaticky pro detekované významné brady nebo tachyarytmie, nebo pro pacienta aktivovaného se symptomy.

Pokud je přítomným příznakem synkopa u pacienta, u kterého je podezření na SND s jinak neodhalitelným zpracováním, pak je třeba zvážit invazivní testování intrakardiálním elektrofyziologickým testem. Toto je necitlivý, ale specifický test.

Doba zotavení sinusového uzlu (SNRT) se obvykle určuje stimulací atria v délkách dekrementálních cyklů od 600 do 350 ms a měřením intervalu návratu, který se poté koriguje na klidová srdeční frekvence pacienta. Opravené hodnoty pod 525 ms se považují za normální a větší než 1 sekunda za výrazně abnormální.

Sekundární pauza (pauza nastávající po prvním komplexu sinusů zpátečky) je citlivější indikátor SND. Pozitivní výtěžek z testování EP je přibližně 5%. Test je vysoce necitlivý a negativní test nevylučuje onemocnění sinusových uzlin. Zřídka se objevuje indukce klinicky relevantních tachyarytmií.

Jaké laboratorní studie (pokud existují), které je třeba objednat, aby pomohly stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Laboratorní studie indikované u pacientů s příznaky a podezřením na možné SND (s nebo bez elektrokardiografických abnormalit v době první návštěvy) by měly zahrnovat kompletní krevní obraz, elektrolyty, testy funkce ledvin, testy funkce jater a studie štítné žlázy v séru. Tyto testy se provádějí k diagnostice sekundárních příčin SND nebo příčin přítomných příznaků, nikoli k diagnostice skutečné SND.

Jaké zobrazovací studie (pokud existují) by měly být objednány, aby pomohly stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

U pacientů s významnými neurologickými příznaky může být indikován radiologický test hlavy (CT nebo MRI), protože nitrolební procesy vedoucí ke zvýšenému nitrolebnímu tlaku mohou být zřídka příčinou bradykardie. Echokardiogram může být užitečný při určování, zda existuje strukturální srdeční choroba.

Bude to užitečná informace, pokud se uvažuje o zavedení antiarytmické farmakoterapie. Přítomnost strukturálních srdečních onemocnění zvyšuje riziko proarytmie a bude důležitá při určování toho, který lék je nejbezpečnější.

Kromě toho mohou arytmie spojené se SND, zejména fibrilace síní, vést k remodelaci síní, což vede k dilataci , což může usnadnit vznik samotné arytmie. Měla by být posouzena funkce levé komory.

Zřídka může vnější tlak na srdce způsobený intrakardiální nebo mediastinální hmotou nalezenou na echokardiografii vést k arytmiím, o nichž se předpokládá, že jsou způsobeny SND.

III. Řízení.

Řízení pacienta je určováno výsledky diagnostického testování a ještě důležitější je korelace výsledků s přítomností nebo nepřítomností příznaků. Pacienti se symptomatickým SND a bradyarytmií jsou obvykle indikováni k trvalé terapii kardiostimulátorem.

Bylo prokázáno, že dvoukomorová stimulace versus jednokomorová stimulace vede k menší fibrilaci síní, mozkové mrtvici a městnavému srdečnímu selhání, ale žádný rozdíl v úmrtnost. Komorová stimulace i v režimu DDDR může podporovat srdeční selhání a novější kardiostimulátory používají algoritmy, které upřednostňují maximalizaci síňové stimulace se záložní dvoukomorovou stimulací.

Tyto algoritmy by neměly být programovány u pacientů s již existujícím AV uzlem. onemocnění (přibližně 15% pacientů se SND). Výjimkou z požadavku na příznaky je pacient se současnými závažnými bradyarytmiemi, který má tachyarytmie vyžadující léčbu léky, které mohou bradyarytmie zhoršit. Další výjimkou z požadavku na příznaky je pacient s anamnézou infarktu myokardu vyžadující léčbu beta-blokátory v rámci péče po IM, který má sinusovou bradykardii.

Pacienti s síňovými tachyarytmiemi a rychlými ventrikulárními odpověďmi by měli podstoupit AV blokování uzlů pomocí betablokátoru nebo, pokud je to kontraindikováno, verapamil nebo diltiazem. Antiarytmická farmakoterapie fibrilace síní, pokud je indikována, by byla stanovena podle zavedených klinických pokynů.

A. Okamžitá správa.

Okamžitá správa SND je zřídka vyžadována. Může být vyžadován intravenózní atropin nebo beta-agonista pro symptomatickou závažnou dysfunkci sinusových uzlin.

V nemocnici nebo jiném zdravotnickém zařízení mohou být použity externí stimulační elektrody, dokud nebude podána definitivnější léčba (dočasná nebo trvalá transvenózní léčba). stimulace). Vysazení jakéhokoli potenciálně urážlivého kardioaktivního léku je zaručeno, dokud nebude zahájena stimulační léčba.

B. Tipy pro fyzickou prohlídku, které vám pomohou řídit.

Pacienti, kteří dostávají stálé kardiostimulátory, by měli být sledováni ohledně známek a příznaků městnavého srdečního selhání. Pokud dojde k rozvoji srdečního selhání, měli by si nechat naprogramovat kardiostimulátor, pokud je to možné (není přítomno žádné AV uzlové onemocnění), aby se minimalizovala komorová stimulace.

Pokud se dysfunkce levé komory vyvíjí jako příčina nezbytné komorové stimulace, je třeba zvážit daný k upgradu kardiostimulátoru na zařízení pro srdeční resynchronizaci. U pacientů s předsíňovými tachyarytmiemi je třeba sledovat známky nebo příznaky městnavého srdečního selhání nebo ischemické choroby srdeční, které mohou souviset s tachyarytmiemi nebo nevhodným sledováním těchto arytmií u pacientů s AV blokádou.

K vedení antiarytmické farmakoterapie by měla být použita diagnostická data kardiostimulátoru (udávající dobu trvání a komorové frekvence tachyarytmií).

C. Laboratorní testy pro sledování reakce na léčbu a její úpravy.

Pokud je SND vnější a kvůli onemocnění štítné žlázy, je indikováno pravidelné hodnocení funkčních testů štítné žlázy. Pravidelné pravidelné měření INR indikované u pacientů s fibrilací / flutterem síní indikuje warfarin pro profylaxi tromboembolie. INR by měl být 2,0 až 3,0 u pacientů bez mechanických chlopní a 2,5 až 3,5 u pacientů s mechanickými chlopněmi.

D. Dlouhodobá léčba.

Pacient s klinicky významnými bradyarytmiemi, tachyarytmiemi nebo oběma, bez ohledu na to, zda dostal trvalý kardiostimulátor, vyžaduje dlouhodobé sledování. Pokud není kardiostimulátor implantován, je nutné klinické přehodnocení, aby se zkontrolovala progrese bradykardie a / nebo symptomů, progrese onemocnění sinusových uzlin a zahrnovala AV nodální nebo infranodální onemocnění (což může signalizovat změnu léčby nebo preskriptivní terapii kardiostimulátorem).

Kromě toho mají pacienti se SND často současně (nebo u nich dojde později) hypertenze a / nebo ischemická choroba srdeční, a pokud by byly přítomny, měly by to být diagnózy vyžadující dlouhodobé sledování. Vyhodnocení kardiostimulátoru by mělo zahrnovat vyšetřování záznamů arytmií (vyhledávání síňových a komorových tachyarytmií), procento komorové stimulace, histogramy frekvence a automatické kontroly prahové hodnoty prováděné kardiostimulátorem.

Pacienti indikovaní k dlouhodobé antitrombotické léčbě atriální tachyarytmie by měly být hodnoceny na známky a příznaky krvácení a pokud užíváte warfarin, měli byste pravidelně kontrolovat INR.

E.Časté úskalí a vedlejší účinky léčby

Nejčastějším úskalím u pacientů hodnocených na SND je léčba bradykardie během spánku, asymptomatická sinusová bradykardie nesouvisející s síňovými tachyarytmiemi nevyžadujícími antiarytmickou medikamentózní léčbu, bradykardie spojená s vysokým vagálním tónem nebo neurčitě zprostředkované události pomocí kardiostimulátoru. Korelace symptomů s arytmiemi je základním kamenem hodnocení u velké většiny pacientů.

Mezi vedlejší účinky antiarytmické léčby může patřit zhoršení dysfunkce nebo vedení pod sinusovým uzlem, ventrikulární arytmie u pacientů s strukturální onemocnění srdce nebo nekardiální vedlejší účinky a toxicita související s konkrétním lékem.

Terapii kardiostimulátorem může komplikovat srdeční selhání s komorovou stimulací (viz výše). Funkci kardiostimulátoru je třeba zkontrolovat podle zavedených pokynů.

IV. Léčba pomocí komorbidit

Pacienti se souběžnou dysfunkcí sinusových uzlin a významnou stenózou aortální chlopně, kteří dostávají kardiostimulátory, by měli mít své kardiostimulátory pečlivě naprogramované, aby se vyhnuli zvýšené srdeční frekvenci pomocí režimu frekvenční odezvy, aby se zabránilo srdečnímu selhání, angíně, synkopě nebo závažné ventrikulární arytmie související s hemodynamickými příčinami (osobní zkušenost).

U pacientů s onemocněním koronárních tepen, kteří vyžadují léčbu beta-blokátory, mohlo být při diagnostice SND vysazeno podávání léků. Pokud by tomu tak bylo a byl implantován kardiostimulátor, měl by být lék znovu zaveden. To je téměř vždy možné.

Pokud je pacient na antiarytmickém přípravku třídy 1C a vyvine se u něj onemocnění koronárních tepen, mělo by být podávání léku ukončeno. Pokud pacient užívá lék typu 1C nebo dronedaron a vyvine se u něj fibrilace síní, která je považována za chronickou, nebo městnavé srdeční selhání, mělo by být léčba přerušena. Pacienti užívající amiodaron by měli podstoupit funkční testy jater a štítné žlázy, rentgenový snímek hrudníku, plicní funkční testy s difuzní kapacitou a oční vyšetření podle zavedených pokynů.

A. Vhodná profylaxe a další opatření k zabránění zpětného přebírání.

Pacienti trpící presynkopou, synkopou, bolestmi na hrudi a / nebo dušností by měli být poučeni, aby upozornili svého lékaře, protože tyto příznaky mohou představovat zhoršení stavu arytmie, rozvoj souběžného onemocnění koronárních tepen nebo městnavého srdečního selhání nebo nepříznivých účinků naprogramovaných parametrů léčby nebo kardiostimulátoru.

B. Jaký je důkaz konkrétních doporučení léčby a léčby?

„Pokyny ACC / AHA / HRS 2008 pro přístrojovou terapii abnormalit srdečního rytmu“. Oběh. sv. 117. 2008. str. E350

„Aktualizace léčby pacientů s fibrilací síní zaměřená na ACCF / ACC / HRS 2011“.

C. Kódy DRG a očekávaná délka pobytu.

Kódy ICD-10

syndrom nemocného sinu: 149,5

další specifikované srdeční arytmie: 149,8

supraventrikulární tachykardie: 147,1

fibrilace síní: 148,0

síňový flutter: 148,1

sinusová bradykardie: R00.1

tachykardie nespecifikovaná: R00.0