Chris Mallac zkoumá vztah mezi dlouhý hrudní nerv (LTN) a biomechanika lopatky a poskytuje rehabilitační strategie na podporu přední funkce serratus v případě poranění LTN.

Evropské hry 2019 – Anna Balsukova v akci během zápasu o bronz REUTERS / Valentyn Ogirenko

Dlouhý hrudní nerv (LTN) je motorický nerv který inervuje přední sval serratus. Poranění tohoto nervu může vést k nedostatečnosti funkce serratus anterior, která se projevuje lopatkovým „křídlem“. Lopatkové křídlo je opravdovým problémem vrcholového sportovce, protože k plné rotaci a zadnímu naklonění lopatky pro plný pohyb nad hlavou je vyžadována plná funkce serratus anterior.

Anatomie a biomechanika

Serratus anterior (SA) je komplexní sval složený ze tří odlišných funkčních složek (viz obrázek 1). Jedná se o široký a plochý sval, který pochází z žeber a připojuje se k mediálnímu lopatkovému okraji. Vynikající složka SA funguje k ukotvení lopatky k žebrům, což umožňuje otočný bod pro otáčení nahoru. Tato oblast má tenká vlákna, která vycházejí z prvního a druhého žebra a zasouvají se do horního středního úhlu lopatky.

Střední složka je také plochá a tenká, ale její primární rolí je protahování lopatky . Vzniká na třetím až pátém žebru a připojuje se ke střednímu lopatkovitému okraji. Dolní komponenta je nejsilnější a nejvýraznější, vyrobená ze silných vláken, která vznikají na šestém až devátém žebru a připevňují se k dolnímu úhlu lopatky. Hlavní rolí této části svalu je umožnit rotaci lopatky nahoru a pohyb zadního náklonu, který je zásadní pro pohyby „ruka nad hlavou“ vyžadované u většiny sportů nad hlavou (1,2).

Obrázek 1: Anatomie serratus anterior a LTN

LTN je pouze motorický nerv bez senzorických vláken a pochází z úroveň C5-C7 krční páteře. Horní část (C5-6) prochází buď mezi středním a zadním scalenem – středním scalenovým svalem – nebo před středním scalenem (3). Poté konverguje s větví C7 (to probíhá před středním scalenem) (1,2,4). V tomto ohledu existují určité anatomické variace (5–7):

• U 13% jednotlivců existuje příspěvek od C4.
• V 8% případů je Složka C7 chybí.
• U dalších 8% je větev přijata od C8.
• U 20% studovaných vzorků mrtvol byla dolní část serratus anterior inervována interkostální nervy.

Spojené větve C5 / 6/7, které tvoří LTN, procházejí přes druhé žebro a vstupují do fasciálního pláště (8), aby pokračovaly dolů po boční části hrudník do předního svalu serratus (1,4). Poté se rozdělí na dvě nebo tři větve ke každé digitalizaci serratus anterior (viz obrázek 1) (5). LTN je v průměru 22–24 cm dlouhý a díky své délce může být náchylnější k poranění (9,10).

Zranění LTN

Škapulární křídlo je patomechanické abnormalita lopatky charakterizovaná selháním udržet lopatku ukotvenou v hrudním koši. První popsaný případ lopatkového křídla způsobeného poraněním LTN a obrnou serratus anterior popsal Velpeau v roce 1837 (11). Nejběžnějšími zdroji poranění LTN jsou trakce, komprese a neuralgická amyotrofie (7,12).

Další faktory, které mohou přispět k poranění LTN, jsou následující:

• Trakce nervu při výstupu z fasciálního pláště byla často uváděna jako nejzřejmější zdroj poškození a následné ochrnutí serratus anterior (13). To může být důsledkem nadužívání u sportovců s chronickými pohyby paží nad hlavou. Toto opakované působení prodlužuje a potenciálně odstřihuje nerv (14).
• Laterální flexe hlavy od LTN také prodlužuje nerv. Ve spojení s pohyby nad hlavou, které dále napínají nerv, může LTN utrpět poškození opakující se trakce a komprese (1). Tato akce může nastat u vrchních sportovců a může představovat až 35% případů obrny LTN (15).
• Křeč středního scalenového svalu může LTN stlačit (14).
• Ke kompresi může docházet přes druhé žebro, když LTN mění úhly (1,4,5). Aproximace druhého žebra a korakoidního procesu je blíže, když je lopatka zcela zasunuta mediálně.
• Dolní úhel lopatky představuje další potenciální místo komprese a trakce na nervu poblíž úrovně osmého a deváté žebro (9). Při asynchronním pohybu lopatky může být spodní úhel lopatky zdrojem poškození nervu.
• Čtyři burzy, subkorakoidní, subskapulární, akcesorní a suprakorakoidní, mohou způsobit zánětlivé stlačení (5).
• Zlomenina klíční kosti nebo lopatky může způsobit akutní trauma nervu, chirurgický zákrok nebo infekce, jako je angína nebo bronchitida (14,15). Může se také objevit po očkování, nošení těžkého batohu nebo spaní v nepříjemné poloze.

Sportovci, kteří s největší pravděpodobností trpí obrnou LTN, jsou tenisté; byl však pozorován u zápasníků, lukostřelby, golfu, gymnastiky a vzpírání sportovců (16). Společným mechanismem v těchto sportech se zdá být opakující se pohyby nad hlavou, což dokazuje teorii, že trakce způsobená flexí ramen je největší hrozbou pro LTN (1,17).

Známky a příznaky Paralýza LTN

Typické příznaky jsou následující:

• Pozorovatelné lopatkové křídlo v klidu (obvykle pouze spodní hranice), s pohyby nad hlavou nebo vzdorující tlaky na zeď / tlaky, přičemž celá lopatka vykazuje křídla (viz obrázek 2).
• Bolest kolem krku, deltového svalu a lopatky. To by se dalo vysvětlit křečemi v lopatkové lopatce a kosodélníkových svalech, protože pracují bez odporu proti serratus anterior (2).
• Omezení ohnutí dopředu a únos ramene (obvykle na méně než 100 stupňů) (1). Sportovci si mohou všimnout nedostatečné síly při házení. Je však možné dosáhnout plné rotace nahoru díky působení trapézových svalů (16).

Obrázek 2: Křídla levé lopatky během tlačení nahoru

K definitivní identifikaci LTN jako zdroje křídla lopatky je zapotřebí elektromyografické (EMG) testování. Testování EMG může ukázat funkce, jako jsou klidové denervační potenciály, snížený nábor motorických jednotek a polyfázové potenciály během pohybů paží (14). Existují určité spekulace, že typ pozorovaného křídla je ovlivněn částí LTN, která byla poškozena. Vzhledem ke třem odlišným funkčním složkám LTN může poranění pod druhou úrovní žeber stále umožňovat inervovanou horní část serratus anterior. V tomto případě se může zdát, že křídlo lopatky zahrnuje pouze spodní úhel a střední hranici. Pokud je LTN poškozen ve scalenech a kolem nich, pak bude ovlivněn celý serratus anterior a bude vidět celkový mediální okrajový start (18).

Léčba

Při konzervativní léčbě většina zranění LTN vymizí v průměru do devíti měsíců, zotavení však může trvat kdekoli od šesti do 24 měsíců (1,7). U některých pacientů může zůstat zbytková slabost lopatky kvůli neúplnému zahojení nervu (1,5). Axonální regenerace probíhá rychlostí přibližně 1 mm za den; pokud není obrna LTN vyřešena do 24 měsíců, paralýza je pravděpodobně trvalá a může být nutný chirurgický zákrok (1,7). Chirurgické možnosti v případě selhání obnovy nervu zahrnují přenos svalů (obvykle část pectoralis major), neurolýzu LTN (obvykle na střední úrovni scalenu), fúzi lopatky do hrudníku a nervové přenosy pomocí torakodorální nerv (11,19).

Konzervativní rehabilitace sestává z následujících fází (převzato z Watson a Schenkman 1995) (20):

1. Ochrana před dalším nervovým traumatem ( během celé doby denervace):
   a. Vyvarujte se zvedání a pohybu břemene.
   b. Vyvarujte se napínání serratus anterior (vyhněte se nadměrnému zatažení a rotačním pohybům dolů).
   c. Udržujte rozsah pohybu. Toho lze nejlépe dosáhnout aktivním pohybem paže v poloze na zádech, takže lopatka je pevná a nekřídlí a nezpůsobuje další nervovou trakci.
   d. Škapulérní páskování a / nebo vyztužení k sezení lopatky proti hrudní stěně.
2. Izolovaná aktivace (když LTN vykazuje určité zotavení a serratus anterior vykazuje aktivitu s dobrovolnou kontrakcí):
   a. Jemné protrakční vrtačky na zádech se zaměřením na serratus anterior, nikoli na pectoralis minor (viz cvičení 1 níže).
   b. Protáhněte pectoralis minor, kosodélníky a lopatky lopatky, abyste zabránili adaptivnímu zkracování těchto svalů (kvůli neoponované přední činnosti serratus).
3. Funkční rekvalifikace:
   a. Vzhledem k tomu, že LTN znovu získává inervaci serratus anterior, zavádějte přímá funkční cvičení serratus anterior (viz cvičení 2 a 3 níže).

Cvičení 1: „Dosah na oblohu“

• Lehněte si na zem tak, aby podlaha stabilizovala lopatku.
• V ruce postiženého ramene držte Kettlebell nebo činku. Ruka by měla být umístěna přímo přes rameno.
• Pokuste se dosáhnout ruku směrem ke stropu (protahování lopatky) a současně otočit ruku do vnější rotace a dosáhnout ruku do úrovně čela. Tato vnější rotace a dosah nahoru podporuje rotaci nahoru a vylučuje použití latissimus dorsi a pectoralis minor.
• Volnou ruku lze použít k palpaci přední kontrakce serratus přes hrudní koš.
• Proveďte tři sady po 15 opakováních.

Sáhněte po obloha: Dokončete polohu

Cvičení 2: „Plank plus“

• Lokty položte na lavičku tak, aby rameno bylo přibližně 100 stupňů ohnuté. To umožňuje, aby byla lopatka umístěna v zadním náklonu.
• Držte Theraband v rukou a jemně zatáhněte za pásy (tím se aktivují externí rotátory).
• Zatlačte na hrudník pryč od lavičky pomocí pohybu ohybu lopatky / hrudní flexe. Toto je pohyb „plus“.
• Proveďte tři sady po 15 opakováních.

Plank plus

Cvičení 3: Otočení švýcarského míče

• Posaďte se na lavičku a mezi předloktí držte švýcarský míč.
• Držte Theraband v každou ruku a obtočte se kolem zad.
• Jemně se otáčejte od postižené strany a současně protahujte lopatku.
• Proveďte tři sady po 15 opakováních.

Otočení švýcarského míče: Výchozí pozice

Otočení švýcarského míče: Dokončit pozici

Shrnutí

Poranění LTN je u sportovců neobvyklé zranění a jeho příčiny mohou být multifaktoriální. Jeho prevalence v horních sportech naznačuje, že opakující se pohyby paží nad hlavou mohou být v některých případech mechanismem úrazu. Pokud je LTN zraněn, obvyklým výsledkem je křídlová lopatka způsobená přední funkcí dysfunkce serratus, která omezuje pohyby nad hlavou a výrazně snižuje výkon. Zotavení je obvykle spontánní a nastává v průměru devět měsíců po stanovení diagnózy. Pro efektivní rehabilitaci je důležité, aby lékaři zahájili přímá cvičení serratus anterior.