ŘÍZENÍ DÝCHACÍHO PORUCHY BĚHEM AKUTNÍCH EXACERBACÍ CHOPN

Účel řízení respiračního selhání / podpora ventilace při akutních exacerbacích chronické obstrukční plicní choroby (CHOPN) je zabránit hypoxii tkání a kontrolovat acidózu a hyperkapnii, zatímco lékařská léčba pracuje na maximalizaci funkce plic a zvrácení vyvolávající příčiny exacerbace. Je třeba zvážit čtyři strategie:

• kyslíková terapie;

• respirační stimulanty;

• neinvazivní ventilace; a

• invazivní mechanická ventilace.

Měly by být považovány za doplňky optimální léčby, která obvykle zahrnuje bronchodilatátory, systémové steroidy a antibiotika. Jejich použití bude záviset na dostupnosti, ale také na závažnosti respiračního selhání.

pH jako marker závažnosti

U akutních exacerbací CHOPN je pH nejlepším markerem závažnosti. a odráží akutní zhoršení alveolární hypoventilace ve srovnání s chronickým stabilním stavem.1,2 Bez ohledu na chronickou hladinu arteriálního napětí oxidu uhličitého (Paco2) je akutní vzestup Paco2 v důsledku zhoršení alveolární hypoventilace spojen s poklesem pH. Warren et al3 retrospektivně přezkoumali 157 hospitalizací s CHOPN a zjistili, že smrt byla spojena s rostoucím věkem a nízkým pH, přičemž pH < 7,26 bylo spojeno se zvláště špatnou prognózou. V roce 1992 tato skupina rovněž uvedla prospektivní studii 139 epizod respiračního selhání u 95 pacientů s CHOPN. 4 K úmrtí došlo u 10 z 39 epizod, kdy + vzrostla nad 55 mmol / l (tj. PH < 7.26). Hypoxie a hyperkapnie se nelišily mezi přeživšími a těmi, kteří zemřeli. Podobně v 1leté studii prevalence pacientů přijatých do nemocnice s CHOPN byla úmrtnost u pacientů s normálním pH 6,9%, u pacientů, kteří byli acidotičtí (pH < 7,35) po počátečním lékařském ošetření.5 Kromě toho studie neinvazivní ventilace (NIV) také zjistily, že pH předpovídá potřebu intubace a nemocniční úmrtnost.6–11

Tyto data podporují teoretický názor, že není důležitá absolutní úroveň Paco2, ale velikost a rychlost jakékoli změny, která se odráží v pH. Pacienti s CHOPN s acidózou tvoří 20% všech přijatých CHOPN.5

Oxygenoterapie

Od šedesátých let je známo, že nekontrolovaná kyslíková terapie může způsobit respirační acidózu a CO2 narkózu, což vyžaduje invazivní mechanická ventilace.12 Podobně existuje obava, že ponechání pacientů hluboce hypoxických je potenciálně život ohrožující13 – například kvůli arytmii. Mechanismus, kterým je kyslík zodpovědný za zhoršení arteriálních krevních plynů, není dobře znám. Zdá se však, že hlavním mechanismem je zvýšení Vd / Vt s malou složkou v důsledku snížení dechové frekvence.14–16

V současné době pokyny BTS17 doporučují, aby Pao2 bylo udržováno na > 6,6 kPa bez poklesu pH pod 7,26, nebo > 7,5 kPa, pokud je pH uspokojivé. Doporučuje se řízená kyslíková terapie – tj. Fixní procento Venturiho masky nebo nosní kanyly s nízkým průtokem. Ty jsou spojeny s variabilnějším Fio2.18. Neexistují však žádné kvalitní údaje o podílu rizikových pacientů, protože tyto studie je velmi obtížné provést. Je nepravděpodobné, že by studie u pacientů se stabilní CHOPN byly zobecnitelné na nestabilní stav, proto jsou nezbytné akutní studie. Existují určité epidemiologické údaje, které naznačují, že všichni pacienti s hyperkapnií jsou citliví na kyslíkovou terapii, a tyto představují 47% příjmu CHOPN.5 Existují také důkazy, že udržování Spo2 mezi 85% a 92% (ekvivalent 7,3–10 kPa) minimalizuje riziko acidózy5 a že Pao2 > 10 kPa je spojen s acidózou u 33–50% pacientů s CHOPN s hyperkapnií.19,20 Jubran a Tobin21 studovali invazivně ventilované pacienty a zjistili, že zaměření na Spo2 92% poskytlo uspokojivou úroveň okysličení, ale tato oximetrie byla u pacientů černé pleti méně spolehlivá. Vezmeme-li v úvahu tvar křivky disociace kyslíku a skutečnost, že pacienti s CHOPN jsou obvykle aklimatizováni na určitý stupeň hypoxie, může být dodávka kyslíku k udržení Spo2 na 85–92% bezpečnější a vhodnější než doporučení určité koncentrace kyslíku. V malé studii Moloney et al22 zjistili, že pouze u 3 z 24 pacientů se při podávání kyslíkové terapie k udržení kyslíku vyvinula klinicky důležitá retence CO2 (definovaná jako vzestup Paco2 o > 1 kPa). saturace na 91–92%.Agusti et al91 však zjistili, že dodávka kyslíku v nejnižší koncentraci k dosažení Spo2 > 90% byla spojena s významnými obdobími během 24 hodin, kdy byl Spo2 < 90%, ale to bylo méně u Venturiho masek než u nosních kanyl (5,4 v 3,7 hodin, p < 0,05). U studovaných pacientů se však neobjevily žádné epizody zhoršení hyperkapnie nebo acidózy. Neexistují žádné definitivní údaje, které by informovaly o správném použití doplňkového kyslíku při akutních exacerbacích CHOPN, ale měla by být provedena individuální titrace s pravidelným monitorováním pulzní oxymetrie a napětí arteriálních krevních plynů. Existují důkazy, že kyslíková terapie je účinnější při použití předpisové tabulky.23

Respirační stimulanty

Doxapram je nejběžněji používaným respiračním stimulantem. Jeho účinnost byla předmětem systematického přehledu Cochrane24, jehož závěry byly, že doxapram je nejúčinnějším respiračním stimulantem, ale je schopen poskytnout pouze krátkodobé mírné zlepšení napětí krevních plynů. 25–27 Jedna randomizovaná kontrolovaná studie porovnávala účinnost doxapramu s NIV.25 Sedmnáct pacientů bylo randomizováno k léčbě buď NIV (n = 9) nebo konvenční terapií plus doxapram (n = 8). Ve skupině s doxapramem bylo pozorováno zlepšení Pao2 po 1 hodině ve srovnání s výchozí hodnotou, ale o 4 hodiny nebyl pozorován žádný rozdíl ani v Pao2, ani v Paco2. Ve skupině NIV se Pao2 a Paco2 zlepšily a byly udržovány. Ve skupině NIV byl statisticky nevýznamný trend ke zlepšení přežití, přičemž u konvenční péče zemřelo 3/8 a u NIV přežilo 9/9. S rostoucím užíváním NIV by měl být doxapram omezen na pacienty, kteří čekají na zahájení NIV, pokud nejsou k dispozici nebo jsou špatně tolerováni, nebo na ty, kteří mají sníženou schopnost řídit – například kvůli sedativům a anestetikům.

Neinvazivní ventilace

NIV lze použít na jednotce intenzivní péče, na oddělení nebo na pohotovostním oddělení. Řada randomizovaných kontrolovaných studií zkoumala účinnost NIV v těchto lokalitách (tabulka 1), přičemž většina zahrnovala pacienty s akutní exacerbací CHOPN, zvýšenou dechovou frekvencí a pH < 7,35 s Paco2 > 6 kPa.28–37 Pacienti považovaní za osoby vyžadující okamžitou intubaci byli ze všech studií vyloučeni.

Míra intubace a úmrtnosti jsou ve studiích na JIP obecně vyšší, a to navzdory podobným kritériím pro arteriální krevní plyny.30,38–40 Pacienti na pohotovostním oddělení, kteří jsou acidotičtí, měli jen málo času na odpověď na lékařskou léčbu, a proto těm, kteří jsou přiděleni k lékařskému ošetření, se obecně bude dařit, když se vyhnou tubace a mortalita.36 Ve srovnání s tím zůstávají jednotlivci na jednotce intenzivní péče i přes mnoho lékařských ošetření acidotičtí a jejich přidělení k léčbě bude spojeno s vyšším rizikem intubace nebo úmrtnosti.

Spojením Studie ICU (průměrné pH 7,28), riziko intubace je 63% (95% CI ± 9,4%) s 66% snížením rizika při NIV na 21% (± 7,7%). 28–30,40 Podobně NIV snižuje úmrtnost od 25% (± 8,4%) do 9% (± 5,6%), snížení rizika o 64%. Na ICU je tedy počet potřebných k léčbě (NNT) 2,4, aby se zabránilo jedné intubaci, a 6,3, aby se zabránilo jedné smrti. Z ekonomického hlediska z hlediska zdraví Keenan et al41 pomocí analýzy rozhodovacího stromu také prokázali, že NIV na JIP vede ke zlepšeným klinickým výsledkům, ale také ke snížení nákladů z pohledu nemocnice.

V prostředí oddělení 16% všech pacienti přijatí s CHOPN zůstávají acidotičtí.34 U typické okresní všeobecné nemocnice to odpovídá 72 pacientům za rok.5 Ve Velké Británii není možné, aby všichni tito pacienti byli léčeni na JIP a je třeba brát v úvahu NIV založené na oddělení. Je však pravděpodobné, že tato technika bude v tomto prostředí méně účinná s nižším poměrem sestra k pacientovi, omezeným monitorovacím zařízením a menšími zkušenostmi s ventilační podporou.

V největší klinické studii s omezeným přístupem NIV byla snížena potřeba intubace podle objektivních kritérií od 27% do 11%, reálná míra intubace od 11% do 6% a úmrtnost od 20% do 10%. Bylo dosaženo snížení rizika pro všechny tři koncové body o 45–50% a NNT o 8,3 pro objektivní kritéria pro intubaci, 20 pro skutečnou intubaci a 10 pro úmrtnost. 34 NIV bylo možné stanovit u 93% pacientů a konzumovalo pouze další 26 minut kvalifikovaného ošetřovatelského času. U pacientů s počátečním pH < 7,30 byl výsledek této strategie méně dobrý, než se očekávalo ze studií na JIP.To může odrážet skutečnost, že 11 ze 14 center bylo pro tuto techniku nových. Může také odrážet spíše omezení jednoduchého ventilátoru a protokolu než omezení samotného nastavení.

V rámci A & E existuje jen málo důkazů na podporu rutinní užívání NIV u všech acidotických pacientů, protože studie Barbe et al ukázala, že žádný pacient v konvenčním rameni nevyžadoval endotracheální intubaci ani neumřel.36 Navíc je známo, že 20% všech acidotických pacientů v A & E upravily své pH v době, kdy se dostaly na oddělení, a studie Barbe et al. s pouhými 12 pacienty v každé končetině byla poddimenzována, aby zaznamenala rozdíl ve výsledku.5,36

Monitorování pacientů na NIV a řízení selhávajícího pacienta

Jedna studie v prostředí oddělení ukázala potenciální nevýhodu NIV. Wood et al37 randomizovali 27 pacientů s akutní dechovou tísní na konvenční léčbu nebo NIV na pohotovostním oddělení. Míra intubace byla podobná (7/16 v 5/11), ale u těch, kterým byla podávána NIV, byl nevýznamný trend ke zvýšení úmrtnosti (4/16 v 0/11, p = 0,123). Autoři přisuzovali nadměrnou úmrtnost zpoždění intubace, protože konvenční pacienti vyžadující invazivní ventilaci byli intubováni průměrně po 4,8 hodinách ve srovnání s 26 hodinami u pacientů na NIV (p = 0,055). Z této studie je obtížné vyvodit mnoho závěrů o místě NIV při akutních exacerbacích CHOPN, vzhledem k jeho malé velikosti; pouze šest pacientů mělo CHOPN a nebyli vážně nemocní podle kritérií pH (průměrné pH při vstupu 7,35). Skupiny byly také špatně sladěny s více případy pneumonie ve skupině NIV. Zdůrazňuje však potřebu sledovat pacienty, nabízet NIV v místě s vyškolenými zdravotními sestrami a zajistit, aby byla v případě potřeby okamžitě k dispozici endotracheální intubace.

Čas, kdy by měla být NIV opuštěna ve prospěch invazivní mechanická ventilace (IMV) je nejasná. Zlepšení pH, pokles Paco2 a pokles dechové frekvence během prvních 1–4 hodin však trvale souvisejí s úspěchem v kontrolovaných i nekontrolovaných studiích. 4–6,11,28,30,32,42 –45

Selhání později v průběhu přijetí po období úspěšné NIV – tj. Po 48 hodinách – je spojeno se horší prognózou. Moretti et al46 studovali 137 pacientů přijatých s CHOPN a akutním hyperkapnickým respiračním selháním, kteří byli původně úspěšně léčeni NIV, z nichž 23% se zhoršilo po 48 hodinách NIV. Tyto tzv. „Pozdní poruchy“ byly poté (nenáhodně) přiřazeny buď ke zvýšení počtu hodin NIV nebo IMV, v závislosti na přání pacienta a / nebo příbuzných. Pacienti s přidělenou zvýšenou NIV byli s úmrtností významně horší 92% ve srovnání s 53% u pacientů s invazivní ventilací, ale došlo k podstatnému rozdílu v průměrném pH v době „pozdního selhání“ mezi skupinami.47 Bez ohledu na to selhání NIV pozdě po počátečním úspěšném NIV nese špatnou prognóza.

Invazivní mechanická ventilace (IMV)

Místo IMV u pacientů s CHOPN je třeba přehodnotit z hlediska rostoucí dostupnosti NIV. Hlášený výsledek po intubaci má tendenci být horší než u pacientů léčených samotnou NIV (tabulka 2), 11,35,48,49, ale není dostatečně špatný, aby se IMV stala nevhodnou pro populaci CHOPN jako celek s mírou přežití 1 rok po IMV 44–66% 0,50–55 Při hodnocení vhodnosti IMV a souvisejícího přijetí na JIP, závažnosti základního onemocnění, reverzibility vyvolávající příčiny, kvality života pacienta a přítomnosti závažných komplikací Je třeba vzít v úvahu morbiditu.17 NIV může hrát roli u pacientů, kteří byli intubováni od samého počátku nebo po neúspěšném pokusu s NIV. Nava et al56 zjistili, že extubace na NIV po neúspěšném pokusu s T-kusem po 48 hodinách byla spojena s kratší dobou ventilační podpory (10,2 dne v 16,6 dne), kratším pobytem ITU (15,1 dne v 24 dnech), méně nozokomiální pneumonií (0/25 v 7/25) a zlepšilo 60denní přežití (92% v 72%) ve srovnání s pokračující invazivní ventilací. V podobné studii však Girault et al57 nenašli žádný rozdíl ve výsledku u podobného přístupu.