Břišní těhotenství se zdravým novorozencem: nový případ

Abderrahim Siati1, &, Taher Berrada1, Aziz baidada1, Aicha Kharbach1

1Katedra gynekologie a porodnictví, Souissi Maternity, Fakultní nemocnice Ibn Sina University, Univerzita Mohameda V., Rabat, Maroko

& Odpovídající autor
Abderrahim Siati, Gynekologicko-porodnická klinika, Souissi Maternity, Fakultní nemocnice Ibn Sina University, Univerzita Mohameda V., Rabat, Maroko

Břišní těhotenství je vzácná forma mimoděložního těhotenství s vysokou morbiditou a mortalitou jak pro matku, tak pro plod. Mimoděložní těhotenství představuje přibližně 1–2% všech těhotenství, přičemž 95% ty, které se vyskytují ve vejcovodech. Výskyt břišního těhotenství se v různých publikacích liší a pohybuje se mezi 1: 10 000 a 1: 30 000 těhotenství. Diagnóza může často chybět ve většině špatných zdrojů kvůli špatnému předporodnímu pokrytí, nízkému socioekonomickému stavu u většiny pacientů a nedostatku odpovídajících lékařských zdrojů. Pokročilé těhotenství v břiše je stále vzácné a pokyny pro její zvládání jsou zatím nejasné, protože dosud bylo v Africe publikováno několik případů. Uvádíme vzácný případ břišního těhotenství ve 37. týdnu těhotenství s živým dítětem bez malformací a dobrého výsledku u matky.

Případ 34leté marocké ženy, která pocházela z venkovské oblasti, G4P3 (3 živé děti), byl naší pohotovostní službě předložen v 37. týdnu těhotenství s 3denní anamnézou progresivně se zhoršující bolesti břicha. Hlavní stížností při příjezdu byla dušnost s přidruženou progresivní břišní distenzí. Neměla žádnou zvláštní lékařskou a chirurgickou historii. Během aktuálního těhotenství v regionální nemocnici ji zdravotní pracovník viděl pouze jednou. Její poslední menstruace nebyla známa, ale udávala 9 měsíců amenorey. Při vyšetření vypadala celkově stabilní. Nebyla bledá; vitální funkce byly v normálních parametrech. Při břišním vyšetření byla výška jejího podkladu pro symfýzu termínově velká, s podélným ložem a prezentací koncem pánevním. Srdeční frekvence plodu byla 139 tepů za minutu a nedošlo k žádným kontrakcím dělohy. Při vaginálním vyšetření byl děložní čípek uzavřený a nepoškozený. Nebylo vaginální krvácení. Při ultrasonografickém vyšetření došlo k jednorázovému živému těhotenství s nízkým množstvím plodové vody. Děloha byla prázdná a placenta se zdála být připojena k fundusu. Gestační věk byl podle ultrazvuku 37 týdnů. Byla provedena nouzová laparotomie s dojmem břišního těhotenství. Byl dodán živý novorozenec s hmotností 2 800 ga skóre Apgar bylo 6 a 8 za 1, respektive 5 minut. Na dítěti nebyla vidět žádná anomálie. Plod byl viděn v neporušeném plodovém vaku a nebylo zde žádné hemoperitoneum. Placenta byla silně přilnutá k fundusu a levým adnexům (obrázek 1 A). Děloha a pravé adnexy byly normální, levá vejcovod však nebyl identifikován. Plodový vak byl připevněn k segmentům tlustého střeva (obrázek 1 B) a ten byl odstraněn během operace bez poškození (obrázek 1 C). Byla provedena celková hysterektomie s levou adnexektomií a byla zajištěna hemostáza. Celková odhadovaná intraoperační ztráta krve byla 1 500 ml. Během a po operaci jí byla transfuze podána se 4 jednotkami naplněných červených krvinek. Matka i dítě postupovaly dobře a byly drženy v nemocnici po dobu jednoho týdne po operaci, během níž se matka dobře zotavila po operaci bez známek infekce nebo krvácení. Byli propuštěni domů s následnou schůzkou do jednoho měsíce.Matka a dítě byly pravidelně sledovány. Všechna vyšetření neonatologa a pediatra neprokázala u dítěte žádnou abnormalitu. Histopatologická zpráva ukazuje nitrobřišní těhotenství a místo prasknutí se objevilo v intersticiální části vejcovodu (obrázek 2). Placenta byla v termínu a napadala celek levých adnex (obrázek 2).

Břišní těhotenství lze klasifikovat jako primární nebo sekundární. Je primitivní v případě přímé implantace embrya do břišní dutiny; je to méně častý typ. Je sekundární, pokud k němu dojde po prasknutí vejcovodu nebo potratu vejcovodů nebo dokonce po prasknutí či perforaci dělohy. V našem případě je břišní umístění sekundární, protože embryo bylo nejprve vloženo do intersticiální části vejcovodu, jak ukazuje implantace placenty do této části trubice. Diagnóza břišního těhotenství je obtížná a je intra- operativní nález ve 40 až 50% případů, a to i přes prenatální sledování a ultrazvukové vyšetření. Klinická exprese břišního těhotenství je variabilní v závislosti na stupni anatomického zkreslení, které vytváří, a na místě zavedení placenty. Klinické příznaky nejsou specifické: bolest břicha s poruchou průchodu střevem, bolest břicha při aktivních pohybech plodu, šíření břicha v důsledku nepravidelného zobrazení, palpace částí plodu pod břišní stěnou matky. Většina z těchto příznaků se bohužel objevuje pouze během již pokročilých břišních těhotenství, jako u naší pacientky. Jakmile je podezření na tento stav, kvůli malformaci plodu, malformacím nebo oligohydramnionem, je užitečná účelná sonografie a rentgenografie v laterální projekci. Byl navržen test stimulace oxytocinem a nález abnormálně vysokého mateřského sérového alfa-fetoproteinu. Další radiologické studie, jako je magnetická rezonance a počítačová tomografie, jsou užitečné v pozdějších fázích. V našem případě byla diagnóza obtížná a chyběla při počátečním ultrazvuku v regionální nemocnici. Léčba břišního těhotenství je chirurgická, v nejlepším případě laparotomií, pro lepší kontrolu hemoragického rizika spojeného s extrakcí placenty. Krvácení z placentárního místa může být během laparotomie život ohrožující komplikací. Obecně se doporučuje nechat placentu na místě a sledovat hladinu lidského choriového gonadotropinu u pacienta. Použití methotrexátu k urychlení resorpce je kontroverzní, protože by představovalo větší riziko infekce v důsledku zrychlené nekrózy placenty. je ponecháno na místě, je nutné hlídat výskyt následujících mateřských komplikací v pooperačním období: obstrukce střev, infekce, krvácení, anémie, píštěl atd. Tyto komplikace mohou zhoršit prognózu matky, letalita až 18%. V tomto případě byla placenta silně adherována k fundusu a levým adnexám a došlo k významnému krvácení z oddělené části placenty a dělohy, což vyžadovalo celkovou břišní hysterektomii s levou adnexektomií. U novorozence je velmi důležité vyloučit vrozené vady. Existují zprávy o malformacích plodu až 40% souvisejících s těhotenstvím v břiše. Pokud je diagnóza opožděná nebo pokud je stanovena během operace, je prognóza plodu často velmi pesimistická, s perinatální úmrtností, která se podle autorů pohybuje mezi 40% a 95%. V tomto případě nebyly zjištěny žádné vrozené vady a dítě mělo při vyšetření normální morfologický vzhled a reflexy.

Břišní těhotenství se zdravým novorozencem je mimořádně vzácná situace. Jeho diagnóza je obtížná, proto je důležité pečlivé vyšetření těhotné ženy. Zdravotnické úřady našich rozvojových zemí by se měly snažit zpřístupnit rutinní časný ultrazvuk těhotným ženám a porodníci by měli mít na paměti možnost mimoděložního těhotenství bez ohledu na gestační věk.

Autoři neprohlašují žádné protichůdné zájmy.

Všichni autoři si přečetli konečný rukopis a souhlasili s ním.

Obrázek 1: A) umístění placenty a děloha po porodu.Placenta byla značně přilnavá k fundusu a levým adnexům; B) představující adherenci placenty k tlustému střevu a fundusu; C) výskyt segmentu tlustého střeva po odstranění placenty
Obrázek 2: A) hysterektomický vzorek s placentou napadající celek levých adnex; B) představující úseky placenty související s levou vejcovodem. Místo prasknutí se objevilo v intersticiální části vejcovodu, což bylo potvrzeno mikroskopickým vyšetřením

1. Nwobodo EI. Břišní těhotenství: kazuistika. Ann Afr Med. 2004; 3: 195-6. Google Scholar
2. Baffoe P, Fofie C, Gandau BN. Termín břišní těhotenství se zdravým novorozencem: kazuistika. Ghana Med J. Ghana Med J. 2011 červen; 45 (2): 81-3. PubMed | Google Scholar
3. Dabiri T, Marroquin GA, Bendek B, Agamasu E, Michail M. Pokročilé mimoděložní těhotenství po 33 týdnech se zdravým novorozencem. Biomed Res Int. 2014; 2014: 102479. PubMed | Google Scholar
4. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta PI. 30letý přehled pokročilého břišního těhotenství v nemocnici mater misericordiae hospital, Afikpo, jihovýchodní Nigérie (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 Jan; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar
5. Riethmuller D, Courtois L, Maillet R, Schaal JP. Řízení mimoděložního těhotenství: těhotenství děložního hrdla a břicha. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003; 32 (7): S101-8. PubMed | Google Scholar
6. Worley KC, MD Hnat, Cunningham FG. Pokročilé mimoděložní těhotenství: diagnostické a terapeutické výzvy. Jsem J. Obstet Gynecol. 2008 Mar; 198 (3): 297.e1-7. PubMed | Google Scholar
7. Masukume G. Živé porody způsobené pokročilým břišním mimoděložním těhotenstvím, přehled případů hlášených v letech 2008 až 2013. WebmedCentral Obstet Gynaecol. 2014; 5 (1): WMC004510. Google Scholar
8. Bang Ntamack JA, Ngou Mve Ngou JP, Sima Ole B, Sima Zue S, Mayi Tsonga S, Meye JF. Břišní těhotenství v Libreville od roku 1999 do roku 2009. J Gynecol Obstet Biol Reprod. Únor 2012; 41 (1): 83-7. PubMed | Google Scholar
9. Badria L, Amarin Z, Jaradat A, Zahawi H, Gharaibeh A, Zobia A. Trvalé životaschopné břišní těhotenství: kazuistika a recenze. Arch Gynaecol Obstet. 2003; 268 (4): 340-2. PubMed | Google Scholar
10. Nassali MN, Benti TM, Bandani-Ntsabele M, Musinguzi E. Případová zpráva o asymptomatickém pozdním termínu břišního těhotenství se živým porodem v 41. týdnu těhotenství. Poznámky k BMC Res. 2016; 9:31. PubMed | Google Scholar
11. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta VI. 30letý přehled pokročilého těhotenství v břiše v nemocnici Misericordiae hospital, Afikpo, jihovýchodní Nigérie (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 Jan; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar